POPular PAUSE TAVI
Continuar ou Interromper Anticoagulação Oral Pré-TAVI?
Sabemos hoje que cerca de 1/3 dos pacientes que realizam TAVI têm indicação de anticoagulação oral, geralmente por fibrilação atrial (FA). A grande dúvida prática é: devemos continuar ou interromper a anticoagulação no perioperatório da TAVI? Até agora, só tínhamos dados observacionais sugerindo que a continuação da anticoagulação poderia ser segura e que talvez protegesse mais contra acidente vascular cerebral (AVC). Esses dados foram obtidos de 3 estudos, sendo dois deles realizados na Suíça e um na Alemanha em centros de grande credibilidade, porém com achados inconsistentes e sem controle para variáveis confundidoras. Portanto, houve a necessidade da realização de um estudo randomizado, multicêntrico e com desfecho duro que definisse de maneira robusta se a continuação da anticoagulação de fato reduz eventos tromboembólicos e/ou aumenta sangramentos. Para responder a tal resposta, o POPular PAUSE TAVI foi elaborado. Vamos entender ele um pouquinho melhor?
QUAL O PRINCIPAL OBJETIVO DO ESTUDO E COMO FOI REALIZADO ?
O objetivo principal foi comparar a segurança e eficácia da continuação vs interrupção da anticoagulação oral durante a TAVI. Foi um estudo aberto, multicêntrico europeu e com cegamento de desfechos. Foram incluídos 858 pacientes randomizados 1:1. Todos tinham indicação formal para anticoagulação oral (95% por FA), sendo que 82% desses usavam DOACs e 18% usavam antagonistas da vitamina K (vide tabela abaixo), destacando que 30,6% dos pacientes que usavam DOAC, estavam com dose reduzida, o que é comum nessa população idosa e com disfunção renal frequente. O desfecho primário utilizado foi o composto de morte cardiovascular (CV), acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM), complicações vasculares maiores ou sangramento maior em 30 dias.
MAS QUANTO TEMPO ANTES DA TAVI FOI INTERROMPIDO O ANTICOAGULANTE E QUANTO TEMPO DEPOIS DO PROCEDIMENTO FOI RETORNADO ?
Bom, esse tópico dependeu de 2 fatores. Primeiro qual tipo de anticoagulante foi usado e, segundo, se a função renal era preservada ou não, visto que ambos fatores interferem na decisão. Além disso, você também deve estar se perguntando sobre a posição do estudo em relação a ponte com heparina.
Pois bem, não foi realizado ponte com heparina em nenhum dos dois grupos.
Já o retorno da anticoagulação foi realizado em média 1 dia após o TAVI, quando considerado seguro pelo operador. Veja na tabela abaixo para entender melhor:
QUAIS OS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DO ESTUDO ?
Considerando os pacientes com risco trombótico muito elevado ou com indicação obrigatória de manter anticoagulação, os critérios deste presente estudo focaram em garantir uma amostra mais uniforme para avaliar risco/benefício da interrupção. Veja abaixo:
→ Critérios de Inclusão:
Pacientes que:
- Estavam planejando realizar TAVI por via transfemoral ou trans-subclávia.
- Estavam em uso crônico de anticoagulação oral (por ex: por fibrilação atrial).
- Haviam fornecido consentimento informado por escrito.
→ Critérios de Exclusão:
- Presença de prótese valvar mecânica.
- Presença de trombo intracardíaco.
- História de tromboembolismo venoso nos últimos 3 meses.
- História de AVE isquêmico ou AIT nos últimos 6 meses, se a indicação da anticoagulação fosse fibrilação atrial.
MAS AFINAL, INTERROMPER A ANTICOAGULAÇÃO ANTES DA TAVI É SEGURO? O artigo citado sugere que para maioria dos pacientes é seguro e pode reduzir sangramentos (vide figura 2 abaixo), sendo necessário considerar manter anticoagulação apenas nos casos de altíssimo risco tromboembólico, e mesmo assim, de forma cautelosa e individualizada.
Embora o POPular PAUSE TAVI tenha favorecido a interrupção da anticoagulação de forma geral, ele sugere, portanto, cautela em subgrupos com risco tromboembólico particularmente alto. Ou seja, pacientes com maior risco tromboembólico podem se beneficiar da continuação, sempre balanceando risco de sangramento vs risco trombótico e individualizando caso a caso. Porém, atenção ao ponto de que o estudo não foi desenhado nem teve poder para avaliar benefício de continuação nesses subgrupos (citados na tabela abaixo) de forma definitiva — então, é uma hipótese geradora e não uma recomendação formal.
O ESTUDO SUGERE DIFERENÇA NOS RESULTADOS DOS HOMENS E MULHERES? Sim, o estudo avaliou também a resposta por sexo biológico na análise de subgrupos do desfecho primário (vide abaixo). Em mulheres, os desfechos foram praticamente iguais entre continuar ou interromper a anticoagulação. Já em homens, houve uma tendência a mais eventos no grupo de continuação — mas ainda sem significância estatística. Ou seja, interromper a anticoagulação foi, no mínimo, tão seguro quanto continuar, tanto em homens quanto em mulheres. Como o grupo de continuação teve mais sangramentos em geral, a interrupção parece ligeiramente mais favorável, especialmente nos homens, sem comprometer o risco tromboembólico.
PORTANTO, O POPular TAVI REFORÇA A TENDÊNCIA DE MINIMIZAR ANTITROMBÓTICOS no peri-TAVI?
Sim. A continuação do anticoagulante não mostrou vantagem em reduzir eventos tromboembólicos e aumentou o risco de sangramento, especialmente menores (VARC-3 tipo 1). Como não houve superioridade nem não-inferioridade da continuação, então, do ponto de vista prático, a interrupção deve ser considerada padrão. Os achados, portanto, reforçam sim a tendência de minimizar antitrombóticos no peri-TAVI (como já visto no POPular TAVI original com antiplaquetários). Confira abaixo uma tabela resumindo as sugestões do estudo:
Literatura Sugerida:
1 – Van Ginkel DJ, Bor WL, Aarts HM, Dubois C, De Backer O, Rooijakkers MJP, et al. Continuation versus interruption of oral anticoagulation during TAVI. N Engl J Med. 2025 Jan 30;392(5):438–49. doi:10.1056/NEJMoa2407794.
Click Valvar Academy#656 – Anticoagulantes peri-TAVI
Confira o artigo completo