Regurgitação tricúspide isolada

A regurgitação tricúspide é classificada em primária devido a uma anormalidade intrínseca ao aparato valvar (reumática, endocardite, degeneração mixomatosa, eletrodo de marcapasso) e secundária/funcional (RTS) quando ocorre uma dilatação do anel valvar ou remodelamento ventricular direito (fibrilação atrial, doença valvar mitral ou aórtica concomitante, disfunção contrátil ventricular esquerda).

Há um subgrupo de pacientes relacionados a RTS, que apresentam como etiologia a hipertensão pulmonar, dilatação atrial por exposição prolongada a fibrilação atrial (FA) e insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEP) sem alterações morfológicas cardíacas concomitantes. Este subgrupo apresenta maior mortalidade e difícil decisão terapêutica, devido ao elevado risco cirúrgico associada a evidência escassa de melhora da sobrevida apesar da intervenção. Desta forma, foi realizado um estudo para poder avaliar critérios ecocardiográficos que possam trazer novos parâmetros prognósticos que possibilitem uma melhor avaliação terapêutica desse subgrupo de pacientes.

Foi realizado um estudo observacional através do banco de dados do Hospital Geral de Viena (Áustria), que é uma referência nacional de hipertensão pulmonar, em pacientes com RTS isolada de grau importante para desfecho primário de mortalidade geral. Foram excluídos aqueles com disfunção contrátil ventricular esquerda (FE<50%), fibrilação atrial, doença congênita e qualquer outra valvopatia maior que leve a moderada. Os critérios ecocardiográficos avaliados foram o diâmetro anular tricúspide ao final da sístole (TASI) e diástole (TADI) no corte apical 4 câmaras e a regurgitação tricúspide com vena contracta (VC), orifício regurgitante efetivo (EROA) e volume regurgitante (VR). A presença de hipertensão pulmonar (HP) foi determinada pela velocidade máxima da regurgitação tricúspide (TR-Vmáx) ≥ 3,5m/s.

Foram avaliados 36.000 pacientes entre janeiro de 2013 a dezembro de 2016 e destes, incluídos 216 os quais foram classificados em dois grupos com (51%) e sem HP (49%). Pacientes com HP apresentaram maior nível de NT-proBNP, maior dilatação e pior função sistólica ventricular direita. Foi realizado cateterismo direito para avaliar a hipertensão pulmonar, com maior remodelamento das câmaras direitas relacionado ao grupo de hipertensão pré-capilar.

Durante o follow-up de 35 meses, a mortalidade geral foi estimada em 31% e não houve correlação prognóstica de VC, EROA e VR. No entanto, o diâmetro basal do ventrículo direito (VD), dimensão indexada do átrio direito (AD), TASI e TADI apresentaram correlação com o desfecho. Além disso, TASI e TADI na curva de Kaplan-Meier do grupo sem hipertensão pulmonar, houve uma correlação progressiva com o aumento do TASI e TADI relacionada a mortalidade, efeito não visualizado no grupo com hipertensão pulmonar.

O estudo demonstra que a RTS isolada apresenta baixa prevalência, com 590 casos (1,6%) e considerando a nova classificação de IT, apenas 10% apresentavam IT massiva e 2% IT torrencial. Do ponto de vista etiológico, a coorte apresentou dois grupos de pacientes: aqueles com ICFEP e HP pré-capilar. Durante o período observacional, foi esclarecido que a VC, EROA e VR não impactam diretamente no prognóstico, mas sim parâmetros relacionados a remodelamento das câmaras direitas, com destaque para primeira vez incluindo os parâmetros de TASI e TADI. Durante o follow-up, nenhum paciente realizou intervenção na valva tricúspide e no subgrupo com HP 10 pacientes realizaram transplante pulmonar, 9 endarterectomia pulmonar e 2 com angioplastia pulmonar.

O estudo apresenta algumas limitações, pois não havia intervalo homogêneo de follow-up com a análise ecocardiográfica seriada omitida para evitar viés de seleção e como a análise era relacionada ao banco de dados prospectivo, as medidas utilizadas foram somente as iniciais.

A RTS isolada de grau importante na ausência de FA é uma doença de baixa prevalência e elevada mortalidade, em que as medidas relacionadas ao remodelamento das câmaras direitas podem apresentar maior valor prognóstico que dados relacionados ao Doppler a RT, assim como a baixa prevalência de RT massiva e torrencial.