Ressonância na Regurgitação Mitral

O ecocardiograma continua sendo o método de escolha inicial para avaliação da valvopatia mitral. Além disso, naqueles pacientes em que o ecocardiograma foi insuficiente ou discordante com a clínica, a ressonância ganha papel fundamental. Uma ressonância bem planejada pode fornecer informações aprofundadas do aparato valvar mitral, morfologia dos folhetos e dos músculos papilares, sua etiologia, impacto dela no remodelamento atrial e ventricular, além de realizar avaliação do fluxo e quantificação da gravidade

Também é o único método de imagem capaz de caracterizar o tecido miocárdico através de técnicas como realce tardio e mapeamento T1, informações essas que possuem valor prognóstico, sobretudo em pacientes com prolapso mitral ou regurgitação secundária associada à cardiomiopatias. Majoritariamente, o papel da ressoância está mais estabelecido na IM do que na estenose mitral. Por isso, este texto dará maior ênfase à insuficiência mitral (IM).

A IM é uma valvopatia com espectro amplo e por vezes com evolução insidiosa, cuja progressão pode ocorrer mesmo na ausência de sintomas, até pacientes que evoluem com remodelamento e disfunção ventricular, podendo esta IM ser primária ou secundária.

A causa mais comum de IM primária é a doença degenerativa, levando ao prolapso da valva mitral e/ou instabilidade do folheto por ruptura de cordoalhas. Aqui, a RMC através das sequências de cine, consegue avaliar a anatomia, movimento dos folhetos e patologias intrínsecas da valva (prolapso, espessamento ou calcificação).

Já a IM secundária, ocorre em decorrência da remodelação do VE ou do átrio esquerdo (AE) levando à má adaptação de folhetos mitrais estruturalmente normais ou minimente afetados.

Quanto à graduação da gravidade da IM, existem vários parâmetros ecocardiográficos, como PISA e vena contracta, assunto este que não é ponto central desse texto . A RMC usa a quantificação precisa dos volumes do VE por cine e fluxos pela sequência de phase contrast. Neste quesito, a vantagem da RMC frente ao ecocardiograma, reside no fato de os métodos de quantificação da IM por RMC não serem tão dependentes das características do jato da IM. Já a vantagem do ecocardiograma, é por ser um método que avalia a dinâmica da IM batimento a batimento (o que também pode resultar em uma maior variabilidade na avaliação da IM).

Quanto à aferição dos volumes, existem algumas razões para o volume quantificado entre a RMC e o ecocardiograma poderem apresentar diferenças.Frequentemente, o ecocardiograma fornece medições de volume ventricular mais baixas que a RMC. Essa diferença ocorre devido a dependência da ecocardiografia em pressupostos geométricos para cálculos de volume, desafios na delimitação da borda endocárdica e o potencial de encurtamento da ponta do ventrículo devido obliquidade. Além disso, para quantificar o volume sistólico aórtico (VS), a ecocardiografia utiliza cálculo que supõe uma via de saída do VE circular, o que as vezes pode interferir no resultado e subestimar o volume. Em contrapartida, a RMC também tem suas desvantagens, como a interferência na quantificação dos volumes em pacientes com arritmia e a interferência no resultado caso o planejamento e posicionamento do corte da sequência de phase contrast seja inadequado.

A quantificação volumétrica (volume regurgitante e fração regurgitante), se baseia em princípios de conservação de massa. Isso nos permite a classificar a gravidade da IM em discreta, moderada e importante:

–       IM primária e IM secundária discretas: Fração regurgitante (FR) <20% e o volume regurgitante (VR) < 30ml.

–       IM moderada: Na IM primária – FR 20-39%/VR 30-55ml. Na IM secundária – FR 20-34%/VR 30-55mL.

–       IM importante: Na IM primária – FR > 40%/ VR 55-60ml. Na IM secundária – FR maior ou igual a 35%/VR > 55-60mL.

 Estudos multicêntricos demonstram que medidas obtidas por RMC, como fração regurgitante ≥40% ou volume regurgitante >55 mL, correlacionam-se de forma mais robusta com remodelamento reverso pós-intervenção do que os critérios baseados em eco. Em casos de discrepância entre modalidades, a CMR frequentemente redefine a gravidade da valvopatia e orienta melhor o timing cirúrgico.

Aqui acima, discutimos sobre quantificação dos fluxos atráves da avaliação bidimensional (2D). O que está emergindo atualmente é a quantificação da IM por RMC através de fluxo quadridimensional (4D), onde ela permite uma única aquisição de imagem e análise retrospectiva (em todo ciclo cardíaco), avaliação mais detalhada do números e jatos e sua excentricidade, como também a duração do jato de RM no átrio esquerdo. Além disso, consegue quantificar em uma única aquisição todos os quatro fluxos valvares em um mesmo ciclo cardíaco. Essa quantificação direta de todos os fluxos se mostra especialmente benéfica quando o paciente tem mais de uma patologia valvar ou shunt intracardíaco, que pode alterar os volumes pela equação de conservação de massa.

Por último, a caracterização tecidual miocárdica através da técnica de realce tardio e mapeamento T1, vem ganhando cada vez mais espaço, com importante valor prognóstico no contexto de prolapso mitral e IM secundária. Em um estudo de Cavalcante et al, mostrou que não apenas a quantificação da IM secundária pela RMC pode estratificar risco, como também a carga cicatricial pode estratificar adicionalmente o risco desses pacientes, onde os pacientes com FR > 35% e carga de fibrose > 30% da massa do VE tiveram risco alto para mortalidade por todas as causas e/ou transplante cardíaco, apesar da intervenção cirúrgica da valva mitral.

Logo, a incorporação da RMC como método de imagem rotineiramente complementar ao ecocardiograma, sobretudo nos pacientes com insuficiência mitral, incrementa na acurácia da quantificação dos volumes e da RM, como também no valor prognóstico, refinando a estratificação de risco desses pacientes.