Imagem da Regurgitação Aórtica

Ela pode auxiliar e muito! Nos fornecendo biomarcadores que alteram precocemente, antes mesmo do remodelamento miocárdico ocorrer, permitindo assim uma potencial possibilidade de antecipação da intervenção cirúrgica! Agora vamos entender quais são esses marcadores e a relação com a história natural e fisiopatológica da insuficiência aórtica (IAo).

Sabemos que a IAo é uma valvopatia que gera uma sobrecarga predominantemente volumétrica no ventrículo esquerdo (VE), com evolução após anos para hipertrofia excêntrica e dilatação das câmaras cardíacas a fim de acomodar o volume regurgitante. Essa fase de remodelamento miocárdico usualmente ocorre de forma assintomática e prolongada, e, quando esses mecanismos adaptativos atingem seu limite, o paciente começa a ficar sintomático e a disfunção do VE muitas vezes está numa fase irreversível.

O momento ideal para intervenção cirúrgica nas valvopatias ainda continua sendo um desafio: A intervenção precoce pode evitar o remodelamento irreversível e a perda de função ventricular, mas por outro lado agrega o risco de uma cirurgia de grande porte em um paciente assintomático/oligossintomático.

Atualmente, as diretrizes indicam intervenção para pacientes com IAo importante sintomáticos ou assintomáticos com complicadores (FEVE reduzida e diâmetros aumentados do VE). Porém, como vimos no início do texto, isso ocorre como consequência tardia de um processo “lesivo” ao miocárdio que já vem ocorrendo há anos. Assim, levando a uma crescente preocupação com os critérios atuais de intervenção impulsionando a busca por parâmetros que mostrem alterações mais precoces antes de apresentar consequências irreversíveis.

Além de representar uma fase mais tardia da doença, existem outros questionamentos a serem realizados quanto ao uso desses parâmetros de forma genérica. Como discutido, um dos complicadores que indicam cirurgia são os diâmetros do VE (pela diretriz brasileira: DDVE > 70 mm (não reumático) e > 75 mm (reumático), DSVE > 50 mm (não reumático) e > 55 mm (reumático) ou DSVE indexado > 25 mm/m²). Os diâmetros medidos de forma linear em um eixo único podem não representar o real remodelamento tridimensional, não captando as diferenças geométricas de remodelamento (cônica x esférica). Ainda, grande parte dos critérios que utilizam diâmetro como complicador não são indexados pela superfície corporal (o que as vezes é um diâmetro normal para uma pessoa grande, pode já ser aumentado para uma pessoa com menor superfície corpórea). Além disso, estudos têm mostrado “limiares de risco” diferentes para medidas do VE quando considerados sexo e idade. Mulheres e idosos parecem atingir esse limiar com ventrículos menores que homens jovens – foi isso que mostrou um estudo de 525 pacientes com IAo importante. Nesse estudo, eventos adversos estiveram mais associados à índices de volume sistólico final do VE(LVESVi) diferentes quando considerados homens jovens (∼50 mL/m²), homens idosos (∼35 mL/m²) e mulheres (∼27 mL/m²). As diretrizes atuais não levam em consideração essas diferenças, aplicando valores de corte de diâmetro idênticos (mesmo que indexados) independentemente do sexo ou da idade do paciente. Em outras palavras: esperar o LVESD ≥50 mm em uma mulher talvez possa ser tarde demais.

O ecocardiograma transtorácico bidimensional (2D) continua sendo o método de imagem inicial de investigação, auxiliando na identificação da etiologia da patologia valvar e na graduação da gravidade da IAo. Porém, sua limitação está justamente no que foi citado no texto acima: as medidas lineares podem não refletir o verdadeiro aumento da câmara que ocorre com certa diversidade tridimensional. Nesse contexto, o ecocardiograma 3D pode melhorar a avaliação, sendo capaz de medir volumes do VE sem suposições geométricas. Já o strain longitudinal global ecocardiográfico pode se encontrar reduzido mesmo em pacientes com IAo crônica sem queda de FEVE, sendo um potencial marcador mais precoce de disfunção ventricular esquerda.

Antes de falar da Ressonância Magnética Cardíaca (padrão ouro para avaliação de volumes e FEVE), um breve parênteses da fisiopatologia e do que porque a RMC pode auxiliar na identificação mais precoce de potenciais pacientes mais graves: A IAo provoca uma sobrecarga de volume e pressão que, com o tempo, promove aumento do estresse parietal, hipertrofia compensatória, ativação neuro-hormonal, estimulando fibroblastos cardíacos a produzirem colágeno e se depositar na matriz extracelular. Essa fibrose intersticial difusa começa a se acumular no miocárdio em resposta ao estiramento crônico e toda essa cascata de ativação neurohormonal enrijece o ventrículo, mesmo antes de apresentar queda da FEVE. Eventualmente, essa fibrose pode progredir para uma fibrose de substituição (cicatricial/focal), marcando a perda de plasticidade miocárdica, podendo ocorrer antes mesmo do declínio da FEVE ou do aumento significativo dos diâmetros! Após esse ponto, mesmo com a troca valvar, o remodelamento reverso (redução do volume cavitário) pode estar limitado. E o que isso tudo tem a ver com RMC? A RMC, além de avaliar de forma acurada os volumes, FEVE, fração regurgitante, é o único método de imagem que fornece avaliação de fibrose miocárdica!

A sequência de Cine-SSFP permite medir diretamente os volumes diastólico e sistólico finais do VE sem pressupostos geométricos, resultando em medidas altamente precisas da fração de ejeção e do tamanho das câmaras. A RMC oferece uma abordagem direta para a quantificação da regurgitação aórtica por meio da medição da fração de regurgitação (FR) através da sequência de Phase Contrast, auxiliando na avaliação da gravidade da IAo, sobretudo em situações onde a quantificação por ecocardiografia é duvidosa ou há dissociação com a clínica. Um estudo multicêntrico constatou que um VESVI ≥45 mL/m² e uma FR ≥32% identificaram pacientes assintomáticos com maior risco de morte ou internação por insuficiência cardíaca, limiares estes mais baixos do que os obtidos por ecocardiograma.

Já a fibrose miocárdica está presente em cerca de um terço dos pacientes com IAo moderada e importante, sendo um forte preditor de mortalidade. Para avaliação de fibrose miocárdica, a sequência de realce tardio nos auxilia na identificação de fibrose de substituição (aquela cicatricial, que substitui o miócito), enquanto a avaliação do mapeamento T1 e do volume extracelular (VEC), permitem a identificação da fibrose intersticial difusa. Esses parâmetros podem estar alterados mesmo em pacientes assintomáticos com IAo.

Hoje, o que podemos propor para avaliação da gravidade da IAo é uma integração de marcadores estruturais (LVESVi ≥ 45 mL/m² e FR ≥ 32–43% por RM), biológicos/teciduais (presença de realce tardio, iECVol e ECV elevados), funcionais (strain longitudinal global reduzido, BNP elevado, teste ergométrico positivo para sintomas) e clínicos (sexo e idade), visando uma identificação mais precoce do paciente de risco, antes que chegue ao ponto da irreversibilidade.

Assim, a RMC tem grande potencial para ser integrada ao ecocardiograma na avaliação da IAo e aos demais parâmetros clínicos, por ser capaz de fornecer de forma mais acurada os volumes, a função ventricular, a fração regurgitante e a fibrose. Talvez o principal papel seja na avaliação da fibrose miocárdica, principal biomarcador precoce que pode influenciar no timing para correção cirúrgica e permitir uma maior probabilidade de remodelamento reverso pós-operatório. Além disso, vimos que volumes, diâmetros e FEVE são parâmetros usualmente tardios, e a maior parte das diretrizes atuais usam majoritariamente valores de corte universais, sem individualizar de acordo com sexo e idade. Levando tudo isso que conversamos aqui, a decisão cirúrgica pode ser personalizada e antecipada para evitar que o paciente chegue ao ponto de irreversibilidade.