BAV no TAVI

Sabemos que o implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) é realizado em uma região intimamente próxima do sistema de condução atrioventricular, explicando o fato do bloqueio atrioventricular (BAV) continuar sendo a complicação mais frequente deste procedimento (a depender do centro hospitalar realizado, cerca de 10% a 20% dos pacientes submetidos a TAVI acabam recebendo marcapasso permanente). A partir daí, várias dúvidas surgiram, sendo as três principais as seguintes: O BAV relacionado a TAVI só ocorre no feixe de His mesmo? É mais frequente o BAV intraprocedimento ou pós procedimento? Os fatores de riscos são os mesmos para a ocorrência de ambos os bloqueios?

O estudo publicado recentemente por uma equipe de cardiologistas em Boston, liderada por Jonathan W. Waks, eletrofisiologista e professor da Harvard Medical School, buscou responder exatamente essas perguntas. Para tal, foi aplicado estudo eletrofisiológico antes, durante (incluindo monitorização contínua eletrocardiográfica ao longo do procedimento, permitindo avaliar com precisão em qual nível ocorria o bloqueio — nodal ou infranodal) e depois da TAVI em 409 pacientes, sendo eles acompanhados por um período de até 1 ano após o procedimento com monitorização ambulatorial no Beth Israel Deaconess Medical Center em Boston.

Partindo do primeiro dado curioso: o BAV tardio (ocorrendo até o 5º dia pós procedimento) foi mais frequente do que o bloqueio durante a TAVI. No total, 10% dos 409 pacientes precisaram de marcapasso definitivo, sendo 6,3% por bloqueio tardio, contra 3,7% por bloqueio intraprocedimento. Importante aqui reforçar que os bloqueios intraprocedimentos são geralmente transitórios (este estudo demonstrou média de 17 minutos com mediana de 2 minutos – o que explica essa divergência é que alguns casos mais prolongados “puxam” a média para cima). Essa variabilidade ocorre porque o edema local (responsável por “sufocar” o sistema elétrico) pode surgir agudamente ou de maneira progressiva, assim como também pode regredir em minutos ou horas.

Mas qual o verdadeiro plotwist deste estudo? Pois bem, durante anos considerávamos que, como o feixe de His está em íntimo contato com o septo membranoso e, consequentemente, com a válvula aórtica, ao expandir uma prótese naquele local (especialmente ao lado da cúspide não coronariana), existiria uma lesão mecânica direta no His, levando ao BAV infra-hissiano. Ou seja, considerávamos, até então, todos os casos que bloqueavam relacionados a TAVI como infra-hissianos, gerando pouca curiosidade em investigar o nó atrioventricular (AV) neste contexto, até porque a maioria dos primeiros registros de BAV pós-TAVI mostravam de fato características que favoreciam este pensamento como, por exemplo, bloqueio completo com alta dependência de marcapasso, QRS largo ou escape lento.

Aqui o famoso ditado de “o que os olhos não veem, o coração não sente” fez de fato sentido, afinal, pouquíssimos estudos fizeram registro do His durante a TAVI e a maioria dos serviços sempre “inferiram” o local do bloqueio pelo eletrocardiograma (o que sabemos que nem sempre é “certeiro”). Resumindo: ninguém estava olhando diretamente para o nó AV, logo, ele não “existia” como causador de bloqueio relacionado a este procedimento.

Essa teoria caiu por terra com este estudo: o bloqueio do nó AV relacionado à TAVI é real. No total, 5 pacientes apresentaram bloqueio nodal, sendo 2 intraprocedimento, 2 tardiamente e 1 com bloqueio tanto durante quanto após o procedimento. Você pode estar se perguntando: “ah, foi um número pequeno”: de fato foi, especialmente quando comparamos com os 58 pacientes que apresentaram bloqueio infra-hissiano. Apesar da baixa incidência, pela primeira vez um estudo com registro eletrofisiológico contínuo do feixe de His durante e após a TAVI demonstrou, de forma objetiva, que o nó AV também pode ser o sítio do bloqueio e não apenas o sistema His-Purkinje, quebrando o paradigma de que todo bloqueio AV pós-TAVI é infranodal.

E de que maneira prática podemos utilizar isso? Aqui é onde este estudo se torna especialmente interessante: ele nos ensina a “ficar de olho”, já no planejamento da TAVI, em certas características do paciente que podem sinalizar maior risco de distúrbio de condução na TAVI considerando os fatores de riscos específicos do BAV intra e pós procedimento: se o paciente tiver bloqueio de ramo direito prévio, maior carga de cálcio no anel aórtico, septo membranoso mais longo ou necessidade de oversizing da prótese, ele tem maior chance de evoluir com bloqueio intraprocedimento conforme os fatores de riscos descritos nesta análise. Já se o paciente evoluir após o procedimento com um intervalo HV ≥ 80 ms, PR > 300 ms ou ciclo de Wenckebach ≥ 500 ms, principalmente em idosos, com septo membranoso mais curto, com doença coronariana ou com implante mais profundo a chance de evoluir com BAV tardio aumenta bastante.

Portanto, o recado final aqui é: nem todo bloqueio relacionado a TAVI ocorre no mesmo local e nem no mesmo momento. Tudo depende das características do paciente pré procedimento, da anatomia e da forma que a prótese é expandida. Isso não só é relevante clinicamente para “triarmos” os pacientes com maior risco de BAV ainda no planejamento do procedimento, mas também para evitarmos implantes desnecessários de marcapasso relacionados a TAVI, um tema ainda pouco explorado na literatura. Apesar de alguns estudos estarem em andamento, a real taxa de marcapassos potencialmente evitáveis após tal procedimento ainda não é bem definida. Fica, então, aquele “gostinho de quero mais”: será que ainda veremos novos plot twists dentro da eletrofisiologia relacionada a TAVI? Por enquanto, seguimos em alerta e aguardando ansiosamente as cenas dos próximos capítulos.