Regurgitação Mitral e Estenose Aórtica

A doença cardíaca multivalvar é um grande desafio não apenas no momento da intervenção com mortalidade elevada, mas também no momento do diagnóstico e principalmente no esclarecimento das manifestações fisiopatológicas de sua evolução.

A classificação de uma valvopatia pode sofrer impacto direto de outra que esteja evoluindo de forma concomitante e isso pode ser bem-visto nos pacientes com estenose aórtica e suas variantes hemodinâmicas e a insuficiência mitral.

É de conhecimento, principalmente dos ecocardiografistas, que uma regurgitação mitral de grau avançado pode ser a responsável pela manifestação de uma estenose aórtica de baixo fluxo e essa avaliação é fundamental na tomada de decisão e até mesmo no entendimento de qual a gravidade do seu paciente.

Ainda acima disso, existem as etiologias diferentes de cada valvopatia que pode apresentar comportamentos distintos, visto que a regurgitação mitral de etiologias primária e secundária se trata de doenças completamente distintas do ponto de vista fisiopatológico.

Dado interessante é que mais da metade dos pacientes com etiologia funiconal da regurgitação mitral apresentam regressão de sua severidade após o tratamento da valva aórtica, pela redução importante da pós-carga com o tratamento.

Em avaliações retrospectivas, temos encontrado que o grau de regurgitação mitral maior do que moderada é mais frequente em pacientes com estenose aórtica de baixo fluxo baixo gradiente ou estágio D2, mas como preditor de mortalidade, podemos encontrar associação apenas nos casos de gradiente elevado, estágio D1 ou de baixo gradiente paradoxal, estágio D3.

Interessante que essa leitura talvez nos mostre que no estágio D2 a regurgitação talvez seja a causa da manifestação hemodinâmica da estenose aórtica e por essa razão não agregaria ainda mais risco, já nas outras classificações, D1 e D3, seria uma doença a mais no grupo de comorbidades presentes e agregaria, por essa razão maior morbimortalidade.

Dos casos que se mantém com graus elevados de regurgitação mitral após o tratamento da estenose mitral, sabemos que há um marcador prognóstico negativo, mas entender qual seria esse tipo de paciente pode ser uma forma de melhor estratificar o paciente antes do procedimento.

Desses casos, é mais frequente encontrarmos pacientes no estágio D3 o que pode ser justificado pela presença de inúmeras outras comorbidades e disfunção diastólica em grau avançado, sendo impactada não só pela pós-carga elevada da estenose aórtica.

Embora esses achados não interfiram atualmente nos guidelines no ponto da decisão de intervenção e a escolha de quais procedimentos devem ser feitos inicialmente, eles começam a trazer mais informações prognósticas relevantes na estratificação e no manejo planejado, tanto clínico como intervencionista desses pacientes com manifestações distintas de estenose aórtica.