Calcificação de Biopróteses Aórticas
O Inimigo Oculto
A escolha da prótese valvar ideal é, sem dúvida, uma das decisões mais relevantes no sucesso a longo prazo da cirurgia de troca valvar aórtica. Muito além de um ato técnico, trata-se de definir a durabilidade da intervenção e a qualidade de vida futura do paciente. Com o passar dos anos após o implante, as biopróteses tendem a sofrer um processo gradual de degeneração estrutural, resultado da combinação entre inflamação crônica, deposição de cálcio e fibrose, levando à rigidez dos folhetos e à perda progressiva da sua mobilidade. O desfecho final: estenose pela calcificação ou insuficiência pela ruptura das cúspides.
Entre avaliação clínica do paciente e exames complementares, a identificação da degeneração estrutural da bioprótese se dá através da alteração de parâmetros hemodinâmicos mensurados na ecocardiografia, como: aumento de gradiente valvar, velocidade de fluxo transvalvar e diminuição do orifício interno efetivo da prótese. Entretanto, esses marcadores nem sempre são identificados precocemente e têm sua mensuração dificultada. Seria possível então, identificar de forma precoce quais pacientes têm potencial de evoluir para degeneração estrutural da prótese e qual impacto dessa alteração na sobrevida dos mesmos?
No intuito de responder a essas perguntas, o estudo “Calcification of surgical aortic bioprostheses and its impact on clinical outcome”, publicado no European Heart Journal – Cardiovascular Imaging, submeteu uma série de pacientes que haviam realizado cirurgia de troca valvar aórtica com uso de bioprótese à avaliação por Tomografia Computadorizada para quantificação de cálcio. O escore médio de cálcio (Agatston) foi de 307 unidades, e valores acima de 100 AU mostraram-se fortemente associados à degeneração estrutural significativa. Mais importante: esse grau de calcificação não foi apenas um achado anatômico. Pacientes com escore > 100 AU apresentaram maior mortalidade geral e cardiovascular, além de maior necessidade de reintervenção. Mesmo após o ajuste para variáveis clínicas e ecocardiográficas, a presença de calcificação manteve-se como marcador independente de pior prognóstico.
E como prevenir então o impacto da calcificação e disfunção da prótese? Entre os fatores associados a maior grau de calcificação, o estudo identificou algo que depende diretamente da decisão cirúrgica: o tamanho da válvula implantada. Pacientes com próteses menores, gradientes mais altos e áreas efetivas menores foram os que mais desenvolveram calcificação e disfunção ao longo do tempo. O conceito de desproporção prótese-paciente, conhecido em inglês como patient-prosthesis mismatch (PPM) explica bem essa relação. Quando o orifício efetivo da prótese é pequeno em relação à superfície corporal do paciente, há sobrecarga mecânica sobre as cúspides, aumento do estresse e aceleração do processo de mineralização do tecido biológico. Evitar o PPM significa priorizar próteses com orifício interno amplo e, se necessário, realizar ampliação do anel aórtico durante o procedimento.
A escolha do tamanho e do modelo da válvula não é um detalhe técnico secundário: trata-se de um determinante direto da performance hemodinâmica da prótese e, consequentemente, da sua durabilidade. Uma prótese inadequada para a superfície corporal do paciente impõe maior carga mecânica às cúspides, favorecendo a calcificação precoce e encurtando a vida útil do implante. Assim, a prevenção do PPM deve ser encarada como parte central da estratégia cirúrgica, pois influencia não apenas o funcionamento imediato da válvula, mas o prognóstico em longo prazo.
O estudo reforça que a calcificação das biopróteses não é um fenômeno silencioso apenas do ponto de vista anatômico, mas um marcador robusto de pior desfecho clínico. Nesse contexto, a tomografia computadorizada emerge como ferramenta decisiva para identificar precocemente a degeneração estrutural, oferecendo uma medida objetiva do processo de mineralização antes que alterações hemodinâmicas se tornem evidentes na ecocardiografia. Incorporar essa avaliação ao seguimento de pacientes com bioprótese pode permitir intervenções mais oportunas e, associada a uma seleção criteriosa da prótese no momento cirúrgico, representa um passo importante para prolongar a durabilidade do implante e melhorar a sobrevida.
Literatura Sugerida:
1 – Guimbretière G, Sénage T, Boureau AS, et al. Calcification of surgical aortic bioprostheses and its impact on clinical outcome. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024 Aug 26;25(9):1226-1234.
Click Valvar Academy#700 – Calcificação de Próteses Biológicas
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