Clipagem Mitral e Futilidade

Pacientes com insuficiência mitral de etiologia funcional passaram por uma grande atenção recente com a publicação de dados que mostram que a clipagem mitral poderia ser uma boa alternativa com impacto positivo em mortalidade.

No entanto, como já falamos diversas vezes por aqui, essa indicação, embora exista e seja clara nas diretrizes, precisa de uma condição clínica e laboratorial específica para termos bons resultados.

Parte disso é o conceito de proporcionalidade da regurgitação mitral em que determinadas anatomias e características funcionais da regurgitação apontam para pacientes que se beneficiariam de uma clipagem mitral. Pacientes em estágios mais avançados da patologia, com doenças miocárdicas mais avançadas aparentemente não teriam benefício na curva de mortalidade, mas poderiam experimentar melhoras na sintomatologia de maneira interessante.

Além disso tudo, talvez o ponto que mais tenha impacto na mortalidade seja a otimização rigorosa da terapêutica clínica, hoje envolvendo os 4 pilares da insuficiência cardíaca com queda na fração de ejeção.

Os efeitos positivos de uma possível clipagem só podem ser vistos em casos em que o tratamento clínico esteja otimizado e seja acompanhado de perto pelo cardiologista clínico.

Mesmo diante de tudo isso, quando bem feito, é fundamental lembrarmos da mortalidade prevalente nesse tipo de paciente, superando em diversas vezes a mortalidade de neoplasias metastáticas avançadas.

Um ponto que pode ser extremamente frustrante para a família e para o cardiologista são casos que se submetem a intervenção e após receber alta hospitalar apresentam mortalidade ainda antes dos 30 dias. Fica uma impressão de futilidade extrema no tratamento e levanta diversas questões filosóficas, mas o entendimento técnico ainda precisa ser melhor avaliado.

Dentro dos casos que evoluem para óbito antes dos 30 dias de procedimento de clipagem mitral, em torno de 40% ocorre fora do ambiente hospitalar e esses casos apresentam complexos perfis hemodinâmicos dentro desse espectro de insuficiência cardíaca com queda na fração de ejeção.

Casos mais graves, com comorbidades sérias como uso de oxigênio domiciliar, perfil mais do MITRA-FR em estágios finais da doença apresentaram-se mais prevalentes no grupo que evoluiu com mortalidade precoce.

Algumas das comorbidades poderiam ser melhor trabalhadas antes do procedimento e sua correção poderia reduzir riscos. Talvez o melhor exemplo seja a anemia que quanto mais grave, pior a chance de sobrevivência após intervenção. O tratamento pré-procedimento de quadros de anemia reduziu a mortalidade em 30 dias.

O resultado final da clipagem é fundamental tanto de maneira pragmática no desfecho como também como um moderador de titulação do tratamento clínico. Pacientes com regurgitação residual menor tolera uma otimização terapêutica mais agressiva obtendo melhores desfechos.

Outro ponto relevante é que mesmo tendo recebido alta hospitalar, 10% dos casos que apresentaram óbito antes dos 30 dias foram classificados como cuidados paliativos e 20% encaminhados para Home Care diante da gravidade da patologia.

Assim o recado é claro e reafirma a complexidade desses pacientes que mesmo apresentando resultados interessantes com a clipagem tem elevada mortalidade e merecem um cuidado rigoroso e de perto, com conversa aberta e sincera com paciente e familiares.