Deterioração do TAVI

A tendência de implante de valva bioprotética transcateter aórtica (TAVI) tem sido cada vez mais precoce. Com isso, uma população mais jovem e de menor risco é selecionada. Consequentemente, temos que nos preparar para ver um maior número de potenciais falhas tardias das TAVI, e é a partir disso que o conceito de “lifetime management” da valvopatia aórtica vem ganhando cada vez mais espaço de discussão. Aqui, a imagem é pilar fundamental para o adequado manejo e avaliação nesse contexto.

Primeiro, vamos entender o que é disfunção da valva bioprotética (DVP) e falha da valva bioprotética (FVP). A disfunção nada mais é que a etapa inicial que antecede a falha, talvez seja um “sinal amarelo” para acompanhar este paciente mais de perto. Já a falha da valva bioprotética é o impacto clínico real e “via final” da disfunção.

A DVP pode ser 1) Não estrutural – quando as alterações não são intrínsecas da bioprótese – aqui entra mismatch prótese-paciente, leak paravalvar, mal posicionamento, pannus e embolização ou 2) Estrutural – quando a alteração é intrínseca da bioprótese – como fibrose/calcificação dos folhetos, rotura ou flail e fratura/deformação do stent. Trombose e endocardite são consideradas estruturais, porém são potencialmente reversíveis. Apesar de serem causas potencialmente reversíveis, a disfunção protética causada por elas pode se resolver com a resolução dessas patologias, mas pode ocorrer de, apesar da resolução, a disfunção protética permanecer. Por isso é fundamental o acompanhamento seriado e reavaliação desses pacientes.

Aqui vale um parêntese para falarmos brevemente sobre a diferenciação morfológica de trombo X pannus X endocardite na imagem. O trombo é potencialmente reversível com tratamento (daí sua importância para caracterização correta por imagem), usualmente sua localização é na base do folheto, em formato de “crescente” e com atenuação de imagem mais baixa (HU geralmente < 90-145), enquanto pannus é consequência de um processo inflamatório crônico, tem caráter mais fibroelástico, geralmente progressivo e usualmente tem caráter mais irreversível, podendo estar mais associado à disfunção de prótese. O pannus é circunferencial, localizado em região subvalvar e com atenuação mais alta (HU > 145). Já a endocardite, geralmente é suspeitada por imagem pela localização nas pontas dos folhetos, sendo massas irregulares e móveis, por vezes acompanhadas de complicações perivalvares associadas.

Mas quando suspeitar de disfunção? Um conjunto de clínica e parâmetros ecocardiográficos (papel importante como método de imagem para investigação inicial) pode nos auxiliar. Paciente com sintomas novos ou com piora após procedimento, visualização de mobilidade reduzida ou excessiva dos folhetos (pode ser causada por calcificação, trombose ou outros problemas estruturais), espessamento de folhetos, regurgitação nova ou pior, parâmetros hemodinâmicos que indicam obstrução ou estenose valvar (gradiente médio ≥20 mmHg; EOA <1,1 cm²; iEOA <0,65 cm²/m²; DVI <0,35) ou aumento do gradiente médio.

Após levantada a suspeita e definida a etiologia estrutural x não estrutural, finalmente partiremos para classificação em 3 estágios: Estágio 1 (Alteração morfológica sem disfunção hemodinâmica), estágio 2 (disfunção hemodinâmica moderada) e estágio 3 (disfunção hemodinâmica importante). E aqui uma das mensagens: Gradiente isolado não é o suficiente para classificar disfunção de prótese!

Já para o diagnóstico de falha da valva bioprotética, “via final” da disfunção como falamos anteriormente, precisamos respeitar pelo menos um desses critérios para realizar seu diagnóstico: Estágio 3 irreversível, indicação de reintervenção (ou histórico de reintervenção já prévia) e óbito relacionado à patologia valvar. Um conceito muito importante de frisar, é o fato de que estágios 1 ou 2, mesmo que o paciente esteja SINTOMÁTICO, não é considerado automaticamente uma falha de valva bioprotética! Por exemplo, leak paravalvar moderado com paciente apresentando dispneia ainda não é considerado falha, enquanto um paciente com leak moderado apresentando hemólise e necessidade de reitervenção é considerado sim falha!

Para seguimento desses pacientes com valva bioprotética aórtica transcateter, é importante realizar seguimento clínico e ecocardiográfico, com pelo menos controle pré alta, nos primeiros 30 dias, no 6º mês e após 1 ano do implante. Em caso de sintomas ou aumento do gradiente, a complementação com angiotomografia cardíaca torna-se fundamental.

Caso indicada reintervenção, uma nova possibilidade terapêutica é a realização do Redo-TAVI (assunto este que merece um texto a parte), e aqui, a angiotomografia tem papel central no planejamento do procedimento, tanto para avaliar tamanho da nova prótese, como para avaliação de risco de obstrução coronariana. Existe aplicativo específico chamado “The RedoTAV app” que auxilia na análise passo a passo e sistematiza a escolha da prótese. O follow up ainda é curto desse procedimento, mas um dos principais pontos que nos devemos atentar é o risco de sequestro do seio sinotubular, potencial risco deste procedimento. A depender do tamanho da prótese e da proximidade com a junção sinotubular, pode haver prejuízo da perfusão do seio e consequentemente da perfusão coronariana. Por isso, o adequado planejamento pré procedimento pela equipe de imagem em conjunto com equipe de hemodinâmica e cardiologista clínico é fundamental.

Logo, a crescente indicação de TAVI em pacientes cada vez mais jovens e de menor risco vem abrindo um conceito de “lifetime management” da valvopatia aórtica que já está se tornando uma realidade. Neste contexto, o diagnóstico precoce e o manejo adequado da disfunção e da falha da valva bioprotética são cruciais, com o ecocardiograma e a angiotomografia cardíaca sendo pilares fundamentais para este acompanhamento no pré e pós procedimento.