Duplo Alvo da Clipagem

Em pacientes com regurgitação mitral de etiologia funcional, o tratamento intervencionista passou a ser muito discutido depois dos achados do COAPT trial e do MITRA-FR em que passou a se conhecer a fisiopatologia desses indivíduos e também sua evolução frente ao tratamento de clipagem da valva mitral.

Ponto interessante é que os desfechos duros são analisados mediante um resultado adequado do procedimento em si e as variáveis que mensuram o procedimento como tendo ou não sucesso merecem um debate mais aprofundado.

De forma geral, o objetivo do tratamento é reduzir o grau da insuficiência frente à manutenção de um gradiente diastólico baixo, ou seja, como o mecanismo do tratamento é a aproximação borda a borda e o surgimento de uma valva mitral com duplo orifício, um dos problemas que podemos encontrar é a formação de um grau de estenose com surgimento de gradiente.

Aqui a balança é sensível. De um lado precisamos reduzir a regurgitação e do outro, não podemos exagerar na clipagem sob o preço de elevar os gradientes.

Em análises de banco de dados de pacientes submetidos a clipagem mitral, é importante assinalar que a presença de gradiente diastólico médio acima de 5mmHg é um marcador prognóstico negativo correlacionado a desfechos duros no acompanhamento clínico, enquanto a regurgitação até moderada aparentemente não apresenta impacto prognóstico.

No entanto, a regurgitação maior do que moderada é sim um marcador prognóstico negativo o que confirma a ideia inicial desse equilíbrio ser buscado.

Os dados analisados mostram que o melhor dos cenários é uma regurgitação menor do que discreta associada a um gradiente menor do que 5mmHg.

Vale ressaltar que o ponto de corte de 5mmHg é arbitrário e parece ser influenciado por diversos outros fatores como por exemplo superfície corporal e outros parâmetros hemodinâmicos, mas ainda não há consenso sobre uma possível alteração desse valor já consagrado na literatura.

Assim os achados finais sugerem que entre ter que decidir entre forçar o caso para reduzir ao máximo a regurgitação as custas de subir demais o gradiente, é melhor tolerar uma regurgitação até moderada para beneficiar o gradiente diastólico, surgindo assim um conceito de duplo alvo a ser alcançado.

E ainda diante de quadros mais complexos, a presença de anemia se correlacionou com surgimento de gradiente enquanto o uso de betabloqueador apresentou baixa incidência de gradiente, sugerindo que a otimização terapêutica após a intervenção pode ser uma ferramenta válida para controlar um quadro de elevação de gradientes diastólicos.

Concluindo então, temos uma tarefa árdua em achar o melhor equilíbrio nessa clipagem e em casos mais desafiadores, aparentemente a tendência é deixar um escape maior o que não significa que uma vez encontrado gradiente, não temos mais nada para fazer tentando otimizar.