Estenose Mitral Reumática

A estenose mitral reumática segue altamente prevalente em países de baixa e média renda e, no Brasil, a dimensão territorial, a heterogeneidade no acesso e a sobrecarga do SUS fazem da seleção adequada para Valvuloplastia Mitral Percutânea (PMC) uma decisão tanto clínica quanto de saúde pública.

O recente artigo “Assessment of suitability for percutaneous mitral commissurotomy: a contemporary review of key anatomical criteria and predictive models” analisa a base que sustenta essa seleção e discerne sobre os critérios e preditores para o sucesso do procedimento. E qual seria esse indicador de sucesso? A área valvar acima de 1,5 cm², sem produzir nova regurgitação mitral significativa após o balonamento.

A avalição da válvula mitral e seus preditores de sucesso de PMC se dá através da análise da calcificação valvar, aparelho subvalvar e padrão de fusão comissural. No que tange à calcificação: quanto mais calcificada e fibrosada a valva (especialmente em região comissural), menor a chance de obter uma área valvar efetiva com o balão. Em coortes amplas, a ausência de calcificação associou-se a maior taxa de sucesso imediato (93% vs 80%). Conforme a gravidade da calcificação progride, a área final cai, e a probabilidade de sucesso também; por exemplo, calcificação moderada a importante duplicou a chance de insucesso (OR 2,1). Quando a calcificação é mensurada de forma ecocardiográfica através do score de Wilkins, a forma moderada/severa reduz a taxa de sucesso (≈95% com calcificação leve vs. ≈76% com moderada/alta) e aumenta o risco de reestenose a médio prazo.

O Score de Wilkins possui relevante valor em padronizar a avaliação e quantificar a complexidade da Estenose Mitral, apesar disso, por ter sido desenvolvido em um contexto de aperfeiçoamento da técnica de PMC, atualmente percebe-se que para grupos em que o score é intermediário (8-12), ocorre sobreposição entre os pacientes que teriam uma melhor pior resposta (coeficiente de correlação entre o score e a variação de área moderado (r=~0,40) ).

Como proceder então frente aos recursos atuais? A ecocardiografia 3D operacionaliza essa transição. O RT3DE score (tabela), pondera em maior relevância a calcificação comissural/justacomissural e qualifica a separação cordal em três níveis, mostrou melhor discriminação que o score de Wilkins (C-stat ≈ 0,87 vs 0,80) e reprodutibilidade superior justamente nos domínios em que método 2D carece (calcificação e aparelho subvalvar). Em paralelo, escores focados, como o “calcificação-subvalvar” (Rifaie), superaram o Wilkins para predizer mau resultado com corte simples (> 4), combinando sensibilidade por volta de 87% e especificidade de 83%. É claro que esses instrumentos não substituem o exame, mas tornam mensurável o que o operador experiente já qualificava.