HALT na Tricúspide

Um dos pontos controversos no manejo de pacientes com doenças valvares é a escolha do tipo de dispositivo valvar que possa ser implantado diante de um quadro de indicação de troca.

Isso é posto, pois a primeira escolha que deve ser feita é se estamos diante de uma prótese biológica ou mecânica. Em uma análise ainda bem superficial, as próteses mecânicas têm longa durabilidade, mas demandam o uso contínuo de anticoagulantes orais, já as próteses biológicas na grande maioria, dispensam o uso desse fármaco, mas tem durabilidade restrita.

Independente dessa avaliação relativamente interessante, é convencionado atualmente, inclusive com suporte de diretrizes, que em caso de indicação de troca valvar do lado direito do coração, leia-se valva tricúspide, a indicação atual é de, na incapacidade de se efetuar uma plastia, realizar a troca por um dispositivo biológico, pois mesmo com o uso de anticoagulação oral, o risco trombótico é muito elevado pelas condições hemodinâmicas do lado direito da circulação.

Dessa forma, a troca valvar tricúspide deve ser realizada por um dispositivo biológico, mas ainda é incerto se, de fato, teríamos fenômenos trombóticos nessa topografia em uma escala mais discreta.

Estudando os pacientes submetidos a TAVI, utilizando a tomografia de coração, passou a conhecer um depósito de fibrina delicado denominado HALT e que poderia ser o gatilho inicial de uma trombose clinicamente significativa ou mesmo interferir no prognóstico a longo prazo da durabilidade do dispositivo.

Dados iniciais de coortes que se submetem a troca valvar tricúspide transcateter trazem uma incidência de quase 30% de presença de HALT dentro dos primeiros 30 dias de acompanhamento.

Esses casos apresentavam maior sintomatologia de insuficiência cardíaca direita do que os casos que não apresentavam esse achado à tomografia. Isso por si só torna a suspeita clínica muito difícil, pois é uma queixa comum em pacientes com disfunção da valva tricúspide e frequente nessa população.

Em todos os casos analisados o HALT foi completamente solucionado com a otimização da anticoagulação oral que foi realizada com o uso de varfarina.

A presença de HALT isolado não alterou o gradiente transprotético, mas em casos que havia o comprometimento da mobilidade, tornando-se uma trombose clínica, os gradientes se mostraram elevados.

Ainda é precoce para trazermos definições mais exatas sobre a fisiopatologia do HALT e como é o comportamento das próteses biológicas diante de métodos diagnósticos mais sensíveis, principalmente sobre a interação com diversas comorbidades pró-trombóticas presentes nos pacientes, o que pode gerar evoluções distintas umas das outras.

Fato é que, como dizemos com alguma frequência, o estudo do HALT trouxe mais informações do método diagnóstico que pode beneficiar toda a cardiologia de forma geral.