IM na ICFEp

Em pacientes com disfunção diastólica, a avaliação de sintomatologia é um dos pontos mais complexos de trazer para uma medida acurada do ponto de vista laboratorial. Em muitos casos os exames de imagem obtidos em repouso não apontam para quadros complexos, mas o paciente segue se queixando de sintomas exuberantes ao realizar esforços físicos nem sempre muito intensos.

A avaliação de valvopatia nesse contexto poderia seguir o mesmo caminho ou mesmo explicar a complexidade das manifestações clínicas.

Em ecocardiografias de estresse físico já é sabido que o comportamento da valva mitral pode ir se modificando ao longo do esforço levando a quadros de disfunção transitório sem ter correlação com doença isquêmica.

Pacientes que apresentem o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada talvez sejam o protótipo desses pacientes que merecem maior estudo, visto que podem apresentar alterações dinâmicas da valva mitral evoluindo com regurgitação importante no pico do esforço, justificando uma eventual sintomatologia desses pacientes.

É interessante observar que a regurgitação mitral já está presente em até 30% dos pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção preservada já no repouso e está claramente correlacionada a disfunção de átrio esquerdo, acarretando impacto prognóstico negativo. Para termos uma ideia, cerca de 50% dos pacientes nessa condição têm história de fibrilação atrial em algum momento da evolução.

Pacientes com insuficiência mitral leve no repouso podem ser considerados como tendo um marcador de doença estrutural insipiente, sendo pacientes de mais alto risco para eventos, dentro do contexto de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

É interessante ressaltar que pacientes com queda na fração de ejeção e que tenham regurgitação mitral apresentam com elevada prevalência, no pico do esforço, piora do grau da regurgitação com impacto em sintomas e também em desfechos.

Em pacientes observados, mas com fração de ejeção preservada, essa correlação negativa também ocorreu, mas com em números menores. Perto de 15% dos pacientes apresentaram piora da regurgitação mitral.

Embora a quantificação da regurgitação durante o exercício seja desafiadora pelo cálculo do PISA, a avaliação deve ser comparativa entre o repouso e o pico do esforço, mas esse ponto de viés não pode ser ignorado.

Atualmente esses casos mais complexos acabam indo para avaliação invasiva com cateterismo e medidas de pressão e essa nova possibilidade de avaliação coloca um degrau anterior de screening menos invasivo que poderia trazer informações relevantes, mas ainda carece de mais aprofundamento metodológico.

Embora pouco frequente, a elevação da regurgitação mitral durante o esforço em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada sinaliza para casos mais avançados e que justificam a sintomatologia, mas ainda não desvendam completamente a fisiopatologia desse paciente tão complexo.