Insuficiência Mitral Funcional

Pacientes com regurgitação mitral e insuficiência cardíaca com queda na fração de ejeção tem sido estudados profundamente desde as publicações dos famosos trials COAPT e MITRA-FR que nos trouxe informações relevantes sobre mortalidade diante de uma clipagem mitral de acordo com um novo conceito de proporcionalidade na regurgitação.

Para entendermos isso era necessário compararmos o volume da regurgitação mitral diante do volume do ventrículo esquerdo. Em casos em que a regurgitação era muito grande em relação ao ventrículo, teríamos uma insuficiência mitral desproporcional e a clipagem mitral, após completa otimização terapêutica, teria benefício na curva de mortalidade.

Esse conceito se espalhou dentro da cardiologia clínica, principalmente no acompanhamento dos casos de insuficiência cardíaca muito sintomáticas e que tinham regurgitação mitral.

Um ponto ainda obscuro nessa fisiopatologia é compreender o comportamento do átrio esquerdo diante de todo esse processo fisiopatológico. Embora seja uma cavidade que tente acomodar a regurgitação e impedir que as pressões de enchimento se elevem retrogradamente, diversos casos têm evolução distinta e manifestações clínicas diversas.

Aqui a leitura sobre desfechos parece ser diferente do que encontramos no ventrículo, embora a sobrecarga de volume seja a mesma. Digo desfechos, pois precisamos entender a fisiopatologia dessa valvopatia.

A insuficiência mitral leva a essa sobrecarga de volume que com o passar do tempo causa uma dilatação das cavidades esquerdas. Isso ocorre de forma adaptativa, mas também traz determinadas repercussões, principalmente quando ultrapassa o limite fisiológico e passa a se tornar irreversível. Em última instância o ventrículo perde poder contrátil e o átrio esquerdo se dilata evoluindo com fibrilação atrial.

O COAPT nos trouxe que ventrículos pequenos diante de grandes regurgitações mereceriam a tentativa de intervenção, mas a relação do átrio nos mostra que o átrio não parece ser indicativo de intervenção e sim um marcador prognóstico.

Em pacientes que se submeteram a clipagem mitral, átrios muito grandes diante da regurgitação mitral apontam para pacientes que maiores incidências de descompensação de insuficiência cardíaca.

A relação entre as duas variáveis se mostrou mais acurada na predição desse desfecho do que elas isoladamente.

Embora isso pareça lógico, pacientes com átrios mais dilatados tem evoluções piores, é importante observarmos os marcadores de repercussão funcional desses pacientes.

Embora o estudo tenha sido conduzido em uma coorte bem semelhante a do COAPT, casos de etiologia funcional mista com dilatação atrial e alteração da dinâmica do anel mitral estavam presentes e apontavam para pacientes de pior evolução.

O que pode ter influenciado nos achados é que alguns casos mais para o perfil MITRA-FR foram incluídos e pode ter trazido essas informações de pacientes mais avançados na patologia em questão.

Dessa forma, dados como esses nos trazem a reafirmação cada vez mais robusta de que o impacto funcional das valvopatias parece ter mais importância do que uma leitura anatômica e superficial.