MAD no Marfan Pediátrico
Da Anatomia ao Risco
A síndrome de Marfan (SMF) em idade pediátrica tem sido, historicamente, acompanhada com foco quase exclusivo na raiz da aorta. A vigilância seriada do diâmetro aórtico e o ajuste de betabloqueadores ou bloqueadores do sistema renina–angiotensina estruturam a prática clínica diária, enquanto a valva mitral costuma receber atenção apenas quando o prolapso se torna hemodinamicamente relevante.
Nesse contexto, a disjunção do anel mitral (mitral annular disjunction, MAD) emergiu inicialmente como uma curiosidade anatômica associada ao prolapso mitral (PVM), mas gradualmente se consolidou como marcador de instabilidade estrutural e, possivelmente, arrítmica em adultos com doenças do tecido conjuntivo. O estudo de Doan e cols desloca essa discussão para a infância ao descrever, de forma sistemática, a prevalência, a evolução temporal e as correlações fenotípicas da MAD em uma coorte de crianças e adolescentes com SMF, utilizando metodologia de medida cuidadosamente padronizada.
Trata-se de um estudo retrospectivo, de centro único, que incluiu 185 pacientes com SMF menores de 21 anos acompanhados no Texas Children’s Hospital, todos atendendo aos critérios de Ghent revisados de 2010 e portadores de variante patogênica em FBN1 ou ectopia lentis, na ausência de outra condição genética explicativa. A partir dessa coorte, dois observadores avaliaram, por ecocardiografia e ressonância magnética cardíaca (RMC), a distância sistólica entre o ponto de inserção posterior da valva mitral e a crista do miocárdio do ventrículo esquerdo (VE), definindo MAD como separação LV–MV ≥ 2 mm e prolapso mitral como deslocamento atrial ≥ 2 mm de qualquer folheto.
A Figura 1 apresenta painéis esquemáticos que demonstram como o simples prolapso pode sugerir deslocamento do anel quando se analisa apenas um corte estático. Em seguida, imagens em ecocardiografia bidimensional e em RMC ilustram a técnica utilizada pelos autores, na qual o examinador rastreia o ponto de inserção do folheto posterior desde a diástole e, na sístole terminal (próxima ao pico da onda T), traça duas linhas: uma conectando os pontos de inserção anterior e posterior (plano do anel) e outra ao longo da crista miocárdica, mensurando a distância entre ambas na parede inferolateral.
Figura 1 — Disjunção do anel mitral (MAD) na infância em síndrome de Marfan. Esquema da técnica de mensuração da MAD em sístole terminal e diferenciação de MVP. Distribuição fenotípica na coorte (MAD 60%, MVP 32%). Concordância elevada entre ecocardiografia e RMC, associação independente entre MAD e dilatação da raiz aórtica e progressão média anual de 0,18 mm da separação LV–MV durante a infância. Fonte: Adaptado de Doan e cols.
Um segundo ponto central do estudo é a demonstração de que essa medida apresenta alta reprodutibilidade e de que o ecocardiograma, quando realizado conforme a técnica descrita, se aproxima significativamente do desempenho da RMC. No subgrupo de 73 pacientes avaliados por ambas as modalidades, a concordância global entre eco e RMC para detecção de MAD foi de 96% (kappa = 0,89), com sensibilidade de 100% e especificidade de 86% do eco em relação à RMC. O coeficiente de correlação intraclasse para a distância LV–MV foi de 0,97 no ecocardiograma e 0,92 na RMC, enquanto a análise de Bland–Altman mostrou viés médio de apenas 0,32 mm, indicando discreta tendência do eco a superestimar a separação.
Figura 2 — Reprodutibilidade das medidas de MAD por ecocardiografia e RMC. (A) Correlação entre ecocardiografia e RMC na separação LV–MV. (B) Análise de Bland–Altman entre as modalidades, com viés de 0,32 mm. (C) Reprodutibilidade interobservador no ecocardiograma (viés 0,30 mm; ICC 0,97). (D) Reprodutibilidade interobservador na RMC (viés 0,44 mm; ICC 0,92). Fonte: Adaptado de Doan e cols.
A MAD foi identificada em 60% dos 185 pacientes, enquanto o PVM esteve presente em 32%. A sobreposição entre os fenótipos é assimétrica: cerca de metade dos indivíduos com MAD apresentava prolapso, mas quase 90% daqueles com PVM tinham MAD, indicando que, em crianças e adolescentes com SMF, o prolapso “sem disjunção” é a exceção. A MAD foi observada em todas as faixas etárias avaliadas, com prevalência entre 51% e 66% ao se estratificar a coorte em quartis de idade — de lactentes a jovens adultos — sugerindo tratar-se de um traço estrutural precoce, mais do que de uma alteração adquirida tardiamente.
A relação com a raiz da aorta talvez seja o achado de maior impacto clínico. Embora 64% da coorte apresentasse z-score da raiz > 2, essa proporção foi significativamente maior entre os pacientes com MAD. A Tabela 1 demonstra z-scores medianos de 3,1 (intervalo interquartil 2,2–4,8) nos mais jovens, com queda progressiva nas faixas etárias superiores — padrão que se repete quando se comparam indivíduos com e sem disjunção. Em modelos de regressão, apenas a presença de MAD e a menor idade mantiveram associação independente com dilatação da raiz, enquanto o PVM perdeu significância após ajuste, reforçando a hipótese de que a disjunção identifica um subtipo de SMF com fenótipo aórtico mais agressivo.
Tabela 1 — Z-scores da raiz da aorta em crianças e adolescentes com síndrome de Marfan, com e sem disjunção do anel mitral (MAD). Z-scores medianos foram maiores nos pacientes com MAD, especialmente nas faixas etárias mais jovens, com redução progressiva ao longo das idades. Em análise multivariada, apenas MAD e menor idade mantiveram associação independente com dilatação da raiz aórtica. Fonte: Adaptado de Doan e cols.
O estudo também acrescenta informações relevantes sobre a história natural da MAD na infância. Entre os 98 pacientes com ecocardiogramas seriados, 63 apresentavam MAD no exame inicial. Ao longo de um seguimento mediano de aproximadamente 5,5 anos, a distância LV–MV aumentou, em média, 0,18 mm por ano, com progressão mais rápida nos pacientes com PVM (0,21 mm/ano), em comparação com aqueles sem prolapso (0,10 mm/ano).
É particularmente ilustrativo que 9% dos casos de MAD tenham sido detectados já em neonatos e lactentes no primeiro ano de vida, reforçando a hipótese de que, ao menos em parte desses pacientes, a disjunção represente uma anomalia congênita da interface anel–miocárdio, e não apenas o resultado de remodelamento crônico. Quando a MAD é indexada à altura, porém, o cenário se modifica: a medida ajustada permanece praticamente constante ao longo da infância, sugerindo que o aumento absoluto reflita, em grande parte, o crescimento somático, e que o índice MAD/altura seja uma métrica mais estável para o acompanhamento em crianças.
Quando os achados de Doan e cols são contextualizados, observa-se alinhamento com a literatura em adultos com SMF e outras síndromes do tecido conjuntivo. Chivulescu e cols, em uma coorte de pacientes com SMF e síndrome de Loeys–Dietz, demonstraram que a MAD é altamente prevalente e se associa a maior ocorrência de eventos aórticos e necessidade de cirurgia mitral, em comparação com indivíduos sem disjunção.
Em termos clínicos, a mensagem central é semelhante: a presença de MAD não é um achado neutro, mas caracteriza um subgrupo com doença vascular e valvar mais agressiva. Demolder e cols, em estudo com 142 adultos com SMF, corroboram esse padrão ao mostrar que a MAD — presente em cerca de um terço da coorte — associa-se a maior necessidade de intervenção mitral, maior incidência de eventos arrítmicos (incluindo taquicardia ventricular sustentada e morte súbita abortada) e, nos casos de disjunção extensa, maior taxa de eventos aórticos.
À luz desses achados, os resultados pediátricos de Doan e cols podem ser interpretados como uma etapa precoce do mesmo continuum: já na infância, crianças com MAD apresentam raízes aórticas mais dilatadas, e a magnitude da disjunção acompanha o crescimento corporal, sugerindo que o fenótipo mais agressivo observado em adultos por Chivulescu e Demolder começa a se delinear muito antes da vida adulta.
Literatura Sugerida:
- Doan TT, Iturralde Chavez A, Valdes SO, Weigand JD, Wilkinson JC, Parthiban A, et al. Mitral annular disjunction and its progression during childhood in Marfan syndrome. Eur Heart J – Cardiovasc Imaging. 2024 Aug 26;25(9):1306–14.
Click Valvar Academy#708 – MAD e Marfan
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