Marcapasso e Tricúspide

Quando falamos em abordagem transcateter dos nossos pacientes portadores de cardiopatia estrutural, temos a preocupação na maioria dos casos de uma possível evolução para necessidade de marcapasso definitivo por distúrbios de condução.

Isso é extremamente importante nas abordagens da valva aórtica, mas em outras topografias, a princípio, não seria um complicador muito relevante.

No entanto, ao estudarmos mais a fundo a anatomia do aparato valvar tricúspide com as inovações que estão surgindo para essa valvopatia, passamos a acompanhar casos em que a demanda por estímulo elétrico artificial se mostrou necessária.

Essa relação anatômica é importante também na abordagem cirúrgica convencional, sendo que na literatura essa abordagem traz uma incidência de até 30% em casos de troca com implante de prótese e até 15% no reparo valvar.

Em uma avaliação de implantes transcateteres de próteses na posição tricúspide, foi visto uma incidência de mais de 44% de alterações de condução intraventricular e 14% de necessidade de implante de marcapasso definitivo, dados bem semelhantes a cirurgia convencional de plastia tricúspide.

Casos que apresentaram surgimento de novos distúrbios de condução apresentaram piores achados ecocardiográficos de função sistólica à direita e diâmetros cavitários maiores também.

Nos estudos de imagem desses pacientes, pode-se perceber que a presença de um strain de parede livre do ventrículo direito reduzido se correlacionou com o surgimento de um novo distúrbio de condução, bem como o contato do dispositivo implantado com o septo membranoso, acometendo o sistema de condução.

Interessante ressaltar que, de forma geral, diferindo do que vemos no lado esquerdo do coração, não temos até o momento evidência que em abordagens à direita a necessidade de marcapasso leve a uma mortalidade aumentada no acompanhamento clínico.

Isso foi encontrado essa avaliação de pacientes que receberam uma prótese transcateter tricúspide, corroborando o achado prévio na literatura.

Pacientes que apresentavam redução do strain de parede livre tinham maior prevalência de abordagem cirúrgica prévia o que levava a alterações da conformação estrutural do ventrículo direito, transformando-o mais transversal do que longitudinal.

Essa alteração anatômica não parece ter piorado a função sistólica da cavidade, mas a nova conformação anatômica aumentou a chance de contato do dispositivo com o septo membranoso.

É importante ressaltar que o superdimensionamento do dispositivo a ser implantado não aumentou a incidência de novos distúrbios de condução, pois o anel tricuspídeo é altamente complacente e não fibroso.

Embora os dados ainda sejam iniciais e estudos mais aprofundados sejam necessários para melhor estratificação anatômica e funcional do aparato valvar tricúspide, já podemos entender claramente que necessidade de marcapasso não é apenas uma preocupação do TAVI e sim de toda a cardiopatia estrutural.