Procedimentos Combinados

Pacientes com estenose aórtica tem um consenso já considerado maduro no que versa sobre a intervenção, seja transcateter ou convencional. A questão que ainda incomoda muitos clínicos a tomar uma decisão mais segura é a abordagem conjunta de outras patologias no mesmo momento cirúrgico.

Sabemos que abordagens concomitantes elevam o risco do procedimento por algumas razões além de simplesmente tratarmos duas doenças juntas e a decisão precisa ser bem discutida na fase de screening.

Casos de concomitância com doença arterial coronariana importante foram mais estudados e atualmente existe uma tendência de abordagem percutânea de ambas as patologias em momentos diferentes, obviamente quando tecnicamente possível.

A abordagem de doença multivalvar não é tão clara na literatura atual, embora saibamos que em um procedimento convencional, o impacto dessa abordagem, muitas vezes torna a evolução dramática.

Em pacientes caracterizados como a coorte do PARTNER 3, os desfechos de abordagens isoladas de estenose aórtica ou de abordagens concomitantes são relativamente próximos, mas quando extrapolamos para a população geral em que podemos encontrar pacientes muito complexos, abordagem concomitante em cirurgia convencional costuma ter desfechos até 5 vezes piores.

Obviamente esses dados não devem ser levados como uma situação de contraindicação de abordagem concomitante, mas sim um alerta para entendermos a complexidade desses casos e a necessidade de uma conversa mais franca com família e paciente.

Outro ponto que é necessário se levantar é a possibilidade de correções percutâneas estagiadas das doenças que por acaso estejam presentes. Embora ainda pouco estudado sistematicamente, pode ser uma alternativa como estamos vendo de forma mais clara com a doença arterial coronariana.

Casos mais complexos talvez demandem um esforço cada vez maior de programar correções transcateter com as tecnologias que estão surgindo, visto os resultados nem sempre favoráveis da cirurgia convencional.

E o mais importante para nossa prática clínica diária é entender todas essas informações, mas em um ambiente de Heart Team, discutir exaustivamente as características funcionais e anatômicas do paciente, o treinamento da equipe envolvida e tecnologia disponível e a vontade do paciente.