Strain atrial esquerdo na EAo

Imagine uma represa imensa. A comporta principal está se fechando lentamente — esse é o ventrículo esquerdo tentando vencer a válvula aórtica estreita. Todos os olhos estão nela: será que vai romper? Será que vai transbordar?

Mas poucos percebem o que está acontecendo rio acima, nos pequenos afluentes que alimentam essa represa. O leito do rio (o átrio esquerdo) já está se expandindo além do que deveria, absorvendo toda a pressão que vem se acumulando em silêncio. Ele está se distendendo, deformando — mas sem fazer alarde. Não há inundação. Ainda!

Essa deformação sutil, invisível a olho nu, é medida pelo PALS. E é ele quem sussurra o aviso antes da inundação e desorganização total.

Quando finalmente olhamos para o ventrículo — o grito já aconteceu. Mas quem “ouviu” o sussurro do átrio talvez pudesse agir antes. É disso que se trata incorporar o strain atrial à prática clínica: deixar de ser reativo para se tornar proativo.

Vejamos essa experiencia, logo nos primeiros meses após deixar minha formação no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, fui chamado por um cirurgião cardíaco para avaliar um paciente de 76 anos. Era o início da minha jornada profissional — uma época em que nem todos calculavam área valvar aórtica isso era feito apenas se houvesse disfunção ventricular.

Mas aquele senhor não tinha disfunção ventricular. Estava oligossintomático e tranquilo, com um gradiente médio abaixo de 40 mmHg e uma velocidade de fluxo pela valva aórtica de 3,1 m/s. O ECO sugeria estenose aórtica moderada.

Ele foi liberado — como tantos outros — com a segurança da ausência de sintomas marcantes. Feliz e funcional, seguiu sua vida.

Mas um ano e meio depois, ele voltou. Dessa vez, não mais sorridente. Tinha tido um edema agudo de pulmão, estava cansado aos mínimos esforços e, no novo ECO, tudo havia mudado:

Gradiente médio agora em 45 mmHg, Velocidade acima de 4 m/s, Função ventricular esquerda deprimida.

A estenose que parecia moderada, silenciosa, agora gritava. E o grito foi alto e quase lhe custou a vida.

Mas e se houve ou parâmetro que pudesse nos mostrar com mais exatidão que a função ventricular, o risco deste paciente?  Isso seria espetacular poderíamos acompanhá-lo mais de perto, não acham?

Pensando nisso os cientistas do Departamento de Medicina de vários centros italianos de excelência em cardiologia liderados pelo Dr. Luigi Badano, elaboraram um estudo retrospectivo baseado no banco de dados eletrônico de 467 pacientes atendidos no período de jan/ 2019 a jun/ 2022 que apresentavam pelos critérios ecocardiográficos de estenose aórtica no mínimo moderada. Pico de velocidade aórtica ≥3 m/s Gradiente médio ≥30 mmHg ou área valvar ≤1.5 cm².

Este grupo observou o que aconteceu com estes pacientes ao longo de 19,2 meses em mediana, com intervalo interquartil de 12,5 a 24,4 meses. Os exames foram realizados com ecocardiografia trans torácica usando um sistema de ultrassom E95/E80 (GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA) ou Epiq 7 (Philips Medical Systems, Andover, MA, EUA) ou seja dois sistemas diferentes de aquisição do Strain.

Vários parâmetros ecocardiográficos foram observados e descritos com foco na análise do Strain global longitudinal do ventrículo esquerdo (SGLT) e o Pico de Strain longitudinal do átrio esquerdo ou strain de reservatório (PALS).

Dos 467 pacientes:

• 207 foram classificados com estenose aórtica ( EAo) moderada,
• 276 no grupo de EAo oligossintomáticos
• 179 no grupo de EAo de baixo fluxo.

Noventa e seis pacientes (20,5%) atingiram o desfecho primário (33 hospitalizações por insuficiência cardíaca e 63 óbitos por qualquer causa sem hospitalização prévia por IC durante o seguimento).
 Cinquenta e três (11,4%) dos óbitos ocorreram no primeiro ano do seguimento.

Durante o período de acompanhamento, 215 pacientes (46%) foram submetidos à troca valvar aórtica (AVR):

• 197 (42,1%) por via transcateter (TAVI)
• 18 (3,9%) por cirurgia convencional.

Como o PALS se associou a pior prognóstico:

Pacientes com PALS < 16% apresentaram maior risco de morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca:

Mesmo os pacientes que tiveram troca valvar tiveram uma sobrevida livre de eventos em 1 ano menor: 75% vs. 90% nos com PALS ≥ 16% P < 0,001

Mesmo após exclusão dos pacientes submetidos à troca valvar (TAVR ou TAVI), o risco permaneceu elevado com PALS reduzido.

PALS < 15% foi o tercil mais associado a eventos adversos:

Apenas 67% estavam vivos e sem internação em 1 ano, contra 91% no tercil superior

Pacientes com PALS e GLS do VE reduzidos tiveram risco 4 x maior de eventos em comparação com aqueles com ambos preservados (HR: 4,1; IC 95%: 2,2–7,7)

PALS foi um preditor independente de desfecho ruim em todos os subgrupos analisados, incluindo:

• EAo moderada
• EAo de baixo fluxo
• Pacientes Oligossintomáticos

Valor incremental: Adicionar o PALS ao modelo clínico e ecocardiográfico tradicional melhorou a capacidade de prever eventos adversos, mostrando que ele detecta disfunção antes dos métodos convencionais.

O trabalho demonstrou que o PALS possui poder prognóstico incremental sobre o GLS do VE e sobre os parâmetros ecocardiográficos convencionais de função do VE e gravidade da EAo, tanto na coorte geral quanto nas análises por subgrupos.

Foi encontrado um valor de corte de PALS mais baixo (16%) em comparação a estudos anteriores.

No entanto, foi observado um aumento progressivo no risco relativo de eventos a partir de PALS < 20%, o que está em consonância com os achados prévios.
 Além disso, o PALS foi capaz de identificar subconjuntos de pacientes com maior risco.

O paciente leva consigo a história da sobrecarga atrial — mesmo que a válvula seja trocada, as consequências do sofrimento atrial prévio ainda influenciam os desfechos.

Quando o átrio esquerdo já avisava:

Hoje, olhando para trás com o conhecimento atual, é possível imaginar que o átrio esquerdo daquele paciente já sofria alterações funcionais importantes naquele primeiro exame.
 Ainda não usávamos strain atrial (PALS) na prática clínica. Mas sabemos agora que ele poderia ter sido o primeiro marcador de disfunção hemodinâmica subclínica, ainda antes da queda da fração de ejeção ou da elevação expressiva do gradiente.

 A experiência com aquele paciente foi mais que uma lição de prática clínica — foi um lembrete de que as alterações estruturais e funcionais precedem os sintomas. E, mais importante: elas podem ser medidas, rastreadas e antecipadas.

Em tempos de medicina personalizada, de precisão e decisões precoces, o PALS não deve mais ser ignorado. O átrio sussurra antes que o ventrículo grite. E cabe a nós aprendermos a escutá-lo.