A Tricúspide após o Valve-in-Valve Mitral

Doença multivalvar é sempre um grande desafio dentro da cardiopatia estrutural. Partindo desse ponto, temos impacto negativo na sobrevida, na complexidade da intervenção e também no debate aprofundado em Heart Team de como acompanhar e estratificar adequadamente esses casos.

Além de toda essa complexidade, entender se determinada valvopatia é de fato primária ou uma consequência de uma repercussão hemodinâmica de outra lesão também é um desafio que cabe ao cardiologista clínico entender para saber a hora certa de abordar determinado componente.

As lesões da valva tricúspide costumam estar acompanhando as lesões do lado esquerdo e sua presença é conhecida por impactar negativamente a curva de sobrevida desses pacientes, mas a discussão em intervenção ou não de forma isolada da tricúspide ainda é um debate agitado nas publicações mais recentes.

Ainda mais complexo são os casos de deterioração de prótese biológica na posição mitral e sua relação com a regurgitação tricúspide, mas acompanhar pacientes que se submeteram a um valve-in-valve mitral pode ser uma foram de melhor entender esse comportamento.

De forma geral, em torno de dois terços dos pacientes que se submetem a um valve-in-valve mitral apresentam algum grau de melhora da regurgitação tricúspide concomitante, demonstrando algum grau de componente funcional.

Em um acompanhamento de 3 anos, uma regurgitação tricúspide pré-procedimento maior do que importante é marcador de mortalidade aumentada, bem como sua presença ainda após 1 mês de intervenção.

A mesma leitura é feita com relação a descompensação clínica e necessidade de internação hospitalar durante o acompanhamento, sinalizando o grau de repercussão da regurgitação tricúspide, mas ainda de difícil discernimento se é causa ou simplesmente um marcador de gravidade avançada.

Em paralelo, presença de fibrilação atrial permanente e fração de ejeção do ventrículo esquerdo abaixo de 35% são marcadores de risco para a não regressão da regurgitação tricúspide, sinalizando para pacientes mais graves e de pior prognóstico.

Vale ressaltar que, dos pacientes que apresentam deterioração de bioprótese mitral e que tem indicação de abordagem transcateter de valve-in-valve, um quinto dos casos apresentam também regurgitação tricúspide em estágio avançado.

Um ponto relevante desse tipo de avaliação é que com a realização do valve-in-valve, a regurgitação mitral é resolvida por completo, diferente dos casos de clipagem mitral em valva nativa que poderia ainda gerar alguma dúvida de acordo com a regurgitação mitral residual.

Alguns pontos ainda permanecem como dúvidas, mas que já se levantam como debates a serem encarados no curto espaço de tempo. O tempo ideal para intervenção de uma doença mitral deveria ocorrer antes de termos uma regurgitação tricúspide avançada, mas esse parâmetro exato ainda não é conhecido.

Outro ponto é tentar escalonar possíveis abordagens valvares na abordagem transcateter, ou seja, resolver primeiro a valva mitral e meses depois reavaliar a valva tricúspide para ver o comportamento sem o grau da repercussão anterior.

E ainda não se sabe com clareza se uma posterior abordagem tricúspide apresente impacto positivo na curva de sobrevida desses indivíduos.