Valve-in-Valve Mitral

Há alguns anos, o MViV (mitral valve-in-valve) transseptal era visto quase como um mal necessário. A bioprótese falhava, o risco cirúrgico era proibitivo, e o transcateter surgia como a alternativa “possível”. Mas o jogo mudou. E mudou tanto que, no panorama atual, a pergunta já não é mais “funciona?”, e sim: por que ainda hesitamos?

O novo registro do TVT (Transcatheter Valve Therapy Registry) traz uma mensagem desconfortável para quem insiste em pensar no MViV como último recurso. Em 4.243 pacientes, uma população real, idosa, frágil e com comorbidades importantes, a taxa de sucesso técnico foi de 96,6%, mortalidade hospitalar de 3,2% e apenas 13,4% de mortalidade em 1 ano. É menos do que muitos acreditariam ser possível em reoperações complexas. Mais impressionante ainda: nos pacientes de baixo risco pelo STS (Society of Thoracic Surgeons score) (<4), a mortalidade hospitalar despencou para 0,4%, um número que faz repensar qualquer dogma sobre “alto risco obrigatório”.

E quando olhamos para o impacto funcional, o cenário fica ainda mais difícil de ignorar. Regurgitação mitral leve ou ausente em 99%, gradientes na faixa dos 6–7 mmHg, e um aumento significativo na qualidade de vida: +41 pontos no KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) em apenas um ano. Poucos tratamentos em valvopatias entregam uma combinação tão consistente de hemodinâmica, desfechos clínicos e melhora do bem-estar. É o tipo de resultado que muda a prática, ou deveria mudar.

Talvez o dado mais provocante seja outro: A curva ascendente de casos não veio acompanhada de piora nos resultados. Pelo contrário: as taxas de mortalidade, obstrução de via de saída do VE e tempos de internação diminuíram com o tempo. O suposto “procedimento para poucos centros altamente especializados” mostrou que se consolidou, ganhou previsibilidade e encontrou seu espaço. Há curva de aprendizado? Sim. Cerca de 10 casos por centro até a estabilização. Nada que impeça sua expansão para além dos centros de referência.

O ponto fraco permanece o mesmo: a mortalidade tardia é ditada não pela válvula, mas pelo paciente. Choque cardiogênico, doença renal terminal, fragilidades sistêmicas… O MViV resolve o componente valvar, mas, não apaga o peso das doenças associadas. E isso precisa ficar claro quando usamos mortalidade como régua.

No fim, o estudo deixa pouco espaço para interpretações idealizadas: o MViV transseptal funciona, é seguro e oferece resultados sustentados em 1 ano. A discussão agora é outra e bem menos confortável.

Se os resultados são tão bons em baixo e intermediário risco, até quando vamos manter o MViV preso ao rótulo de “alto risco”? E, principalmente: não estaremos atrasando intervenções que poderiam devolver funcionalidade e qualidade de vida meses (ou anos) antes?