Abordagem Transcateter da Tricúspide

A insuficiência tricúspide (IT) acomete milhões de pessoas em todo o mundo e é uma valvopatia funcional em aproximadamente 90% dos pacientes, ou seja, tem como causa principal a dilatação do anel tricuspídeo e/ou o tracionamento de suas cúspides devido ao remodelamento das câmaras direitas. Esse remodelamento normalmente é consequente à doença do ventrículo esquerdo, fibrilação atrial ou hipertensão pulmonar.

A IT grave apresenta, na maioria dos casos, um prognóstico reservado, levando pacientes não tratados à insuficiência cardíaca direita e disfunções orgânicas. No entanto, devido a apresentação tardia e consequente alta mortalidade cirúrgica, há certa resistência ao tratamento dessa patologia quando isolada. Diante disso, impera a necessidade de intervenções menos invasivas que busquem mudar o cenário sombrio da evolução da IT. Assim como já demonstrado para outras valvopatias e terapias transcateter, os métodos de imagem cardiovascular são fundamentais para o planejamento e avaliação de complicações nestes pacientes.

A valva tricúspide (VT) tem uma anatomia complexa e o seu entendimento é fundamental para o planejamento das intervenções percutâneas. Comparada a valva mitral, a tricúspide tem anel maior e folhetos mais finos e frágeis. Conforme o anel tricúspide dilata, ele perde sua forma de elíptica e em sela e assume um formato plano e circular. Quatro estruturas adjacentes à tricúspide estão em risco de lesão durante as intervenções: 

1) o sistema de condução (nó atrioventricular e feixe de His direito), 

2) a coronária direita, 

3) o seio aórtico não coronariano de Valsalva e 

4) o óstio do seio coronário. 

O aparato valvar tricúspide apresenta características adicionais que tornam as intervenções desta valva ainda mais desafiadoras como: pouca calcificação (dificultando a ancoragem de dispositivos), angulação das veias cava superior e cava inferior, ventrículo direito (VD) trabeculado e fino (dificultando abordagem transapical) e às vezes, presença de dispositivos eletrônicos implantáveis cardíacos.

O ecocardiograma é o método de imagem escolhido para a avaliação inicial da etiologia e da gravidade da IT. Uma vez definido o diagnóstico de IT grave com alto risco cirúrgico é aventada a possibilidade de abordagem transcateter. O dispositivo a ser implantado deve ser escolhido com base em algumas variáveis, as principais são: 

• o mecanismo da IT, 
• a anatomia da valva tricúspide e 
• disponibilidade do device. 

Vários dispositivos que mimetizam abordagens cirúrgicas estão em investigação, tanto para o reparo quanto para a substituição da valva tricúspide. Os que são utilizados para o reparo, de acordo com o alvo terapêutico anatômico, podem ser agrupados em dispositivos de anuloplastia e os que otimizam a coaptação.

O princípio dos dispositivos que otimizam a coaptação é a aproximação dos folhetos, mimetizando a cirurgia de Alfieri. Nesse grupo, dois dispositivos foram mais estudados até momento: 

1) TriClip (Abbott Vascular, Santa Clara, CA), que agarra e aproxima as bordas das cúspides de uma forma semelhante ao MitraClip na valva mitral; 

2) PASCAL (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) com mecanismo semelhante ao TriClip mas que aproxima as cúspides a um espaçador central permitindo o tratamento de orifícios regurgitantes maiores. 

Em relação a anuloplastia, a maioria dos dispositivos reproduz técnicas cirúrgicas bem estabelecidas que abordam o principal mecanismo fisiopatológico da IT funcional: a dilatação anular. Podem ser categorizados como dispositivos de anuloplastia de sutura direta (Trialign, TriCinch) ou com anel protético (Cardioband, Millipede).

Devido a dificuldades técnicas, realizar medidas anatômicas precisas para planejamento dos procedimentos transcateter por ecocardiograma é desafiador em muitos casos. Nesse cenário, a tomografia computadorizada cardíaca (TCC) é uma ferramenta valiosa por permitir uma avaliação anatômica minuciosa do aparato valvar e estruturas adjacentes. Ela traz diversas informações relevantes, como por exemplo: morfologia do aparato tricúspide (diâmetros, perímetro, área, geometria do VD), geometria da zona de ancoragem, relação anatômica com estruturas adjacentes (e possíveis impedimentos), avaliação dos acessos vasculares, avaliação da via de saída do VD e previsão do ângulo fluoroscópico.

Já para a avaliação funcional, dada a sua excelente resolução espacial, a ressonância magnética cardíaca (RMC) é o padrão-ouro para quantificar os volumes e a função do ventrículo direito. Além disso, é possível mensurar a gravidade da IT de forma indireta através dos cálculos do volume regurgitante e fração regurgitante, ou de forma direta através da medida do orifício regurgitante anatômico quando possível.

Diversos estudos já mostraram a viabilidade e segurança de diferentes terapias transcateter da valva tricúspide, e mostraram melhorias significativas no estado funcional e na qualidade de vida, apesar de reduções modestas na IT. As inovações e melhorias constantes dos dispositivos, juntamente com o aumento da experiência, devem melhorar os resultados dos procedimentos e resultados clínicos nos próximos anos. 

A seleção do momento ideal de intervenção, padronização da classificação de IT, resultados clínicos de longo prazo e durabilidade do dispositivo permanecem importantes fatores que precisam ser discutidos em estudos futuros. A multimodalidade de imagem cardiovascular tem um papel central no desenvolvimento, implementação e evolução das intervenções transcateter da valva tricúspide, melhorando a compreensão e seleção de pacientes, planejamento de procedimentos e resultados.