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Diâmetros Cavitários na Insuficiência Aórtica

Valorize os diâmetros cavitários

A insuficiência aórtica é marcada por extensa hipertrofia excêntrica e seu processo fisiopatológico evolutivo acaba combinando uma elevação da pré-carga, secundária ao volume regurgitado e também, uma elevação da pós-carga, por mecanismos compensatórios periféricos que em última instância aumentam a resistência vascular periférica.

Dessa forma, muitos cardiologistas acabavam por tolerar grandes áreas cardíacas e diâmetros cavitários distendidos, embasados na ideia da fisiopatologia, mas os últimos guidelines tem buscado indicar intervenção cada vez mais precoce e os valores de cortes estão cada vez mais reduzidos do que encontrávamos 20 ou 30 anos atrás.

Buscando dados epidemiológicos de pacientes com insuficiência aórtica pura, alguns dados nos chamam atenção. Primeiro que a esmagadora maioria das indicações ocorre no que atualmente é considerado como classe I nos guidelines, lesão regurgitativa importante e presença de sintomas.

Isso acaba por ser um dado positivo, mas observando aqueles com classe de indicação II, tanto IIa, quanto IIb, embora sejam minoria nos centros cirúrgicos, foram os casos que mais apresentaram impacto positivo na curva de sobrevida. Nesse contexto, uma lesão importante associada a repercussão hemodinâmica, mesmo na ausência de sintomas apresentou baixo risco e melhora na sobrevida e essa, digamos, configuração hemodinâmica, teria menos evidência atualmente de intervenção do que a presença de sintomas.

O único parâmetro de dimensão ecocardiográfico que demonstra correlação com sobrevida é o diâmetro sistólico final indexado, como consta nas atuais diretrizes, mas algumas publicações mostram que o valor de corte poderia ser ainda menor. Mesmo que as diretrizes defendam o valor de 25mm/m2, alguns dados mostram que a partir de 20mm/m2 já há impacto na curva de sobrevida.

Além de uma melhor estratificação e compreensão da fisiopatologia da insuficiência aórtica, as novas técnicas cirúrgicas podem também estar contribuindo para evidências e abordagens cada vez mais precoces como resultados positivos.

Indicações baseadas nos cortes de medidas antigos, atualmente representam menos do que 30% dos casos, já demonstrando uma tendência clara de evitar que a doença evolua tanto para tentar uma abordagem corretiva.

Idosos com graus avançados de disfunção diastólica ser tornam muito sintomáticos num contexto de insuficiência aórtica, mesmo com diâmetros cavitários menores, o que pode, de alguma forma, ter impactado nos resultados atuais dos tamanhos cavitários médios.

Assim, na abordagem contemporânea da insuficiência aórtica, a valorização das medidas cavitarias e suas respectivas repercussões hemodinâmicas estão ganhando cada vez mais espaço na linha de frente da propedêutica dos cardiologistas.

Literatura sugerida:

1 – Yang LT, Michelena HI, Scott CG, et al. Outcomes in Chronic Hemodynamically Significant Aortic Regurgitation and Limitations of Current Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019 Apr 16;73(14):1741-1752.

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