Intervenção na Estenose Aórtica Assintomática

No nosso conteúdo de hoje, vamos seguir com a ideia proposta pela Sociedade Europeia de Cardiologia que aborda pontos de vista discordantes sobre temas que ainda são controversos na literatura. Começamos falando da Estenose aórtica importante assintomática e os pontos que embasam a indicação precoce na intervenção nesse grupo e agora vem o contraponto. Hora de falarmos sobre o que pesaria na balança para evitar essa intervenção.

As atuais diretrizes, de forma geral, indicam um acompanhamento clínico de perto nos pacientes que já apresentam estenose aórtica importante, mas ainda não manifestaram sintomas.

As evidências que suportam intervenções fora da combinação paciente sintomático e/ou queda na fração de ejeção ainda são fracas e em sua grande maioria, baseada em dados observacionais, com a exceção daqueles indivíduos que apresentam alguns achados no ecocardiograma que o classifiquem como estenose aórtica muito importante.

Diante disso, a generalização por si só já é inadequada, mas também deve estar na mesa de discussão alguns pontos relevantes, para que o cardiologista clínico leve adiante a proposta de intervenção, como a certeza de ser o paciente assintomático, muitas vezes demandando um teste de esforço, quando indicado, e os dados do ecocardiograma são de fato confiáveis, realizados por operador capacitado para essa abordagem.

A expectativa de vida desse indivíduo é compatível com a durabilidade do dispositivo que será implantado? E talvez, o que mais se adequa a nossa realidade nacional, o serviço que se propõe a intervir e as características do paciente tem dados compatíveis com uma baixíssima taxa de complicação, incluindo a morte?

A grande pergunta que devemos nos fazer frente a casos como esse é se o risco de complicações de um acompanhamento clínico é superior do que os riscos da intervenção valvar.

Toda intervenção tem seus riscos inerentes ao procedimento e a depender do dispositivo, temos mais outros que devem ser observados. Desde questões intraprocedimento até durabilidade do dispositivo, formação de trombos ou leaks, necessidade de implante de marcapasso definitivo são situações que impactam qualidade e também tempo de vida.

Para uma simples comparação, o risco de morte súbita em pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave é baixo, menor do que 1% ao ano e, na verdade, é menor que o risco de mortalidade operatória em usa cirurgia convencional de troca valvar aórtica. Assim, a intervenção precoce só poderia ser considerada em pacientes se o risco de mortalidade e complicações do procedimento for muito baixo.

É importante, inclusive, tentar distinguir se os achados ecocardiográficos que porventura sejam usados para classificar o paciente como mais grave são, de fato, relacionados à estenose aórtica e não a outras comorbidades que coexistam e levem a esse impacto.

Atualmente, as publicações dos trials que suportam a ideia de intervenção precoce trazem dados realmente interessantes, mas como foram realizados em população especificamente selecionadas e com critérios bem delimitados, fica difícil a extrapolação para mundo real, visto que diversas características nem sempre serão compatíveis com a metodologia dessas publicações. E em sua grande maioria, em um acompanhamento clínico de 6 em 6 meses, seria possível identificar alterações clínico e laboratoriais que já suportassem uma indicação de intervenção mais consagrada.

Em caso de optar pela estratégia conservadora, é importante ter em mente que o conceito de watchful waiting deve adotar uma postura bem diferente da passiva esperando pelo sintoma. A procura vigilante e ativa dos marcadores de gravidade, bem como do declínio funcional é mandatório em todo o acompanhamento clínico, para, assim que levar o caso ao Heart Team, de fato, possamos colocar na mesa riscos e benefícios tendo a realidade de cada serviço de retaguarda. De nada adianta usar dados norteamericanos ou europeus de ponta e não termos um serviço minimamente semelhante.