Oclusão cirúrgica de Apêndice

A fibrilação atrial é uma complicação muito frequente dentro da cardiopatia estrutural e tem como risco principal a formação de trombos intracavitários associados a eventos embólicos sistêmicos.

A principal topografia responsável pela formação desses trombos é o apêndice atrial esquerdo que é atualmente um dos alvos intervencionistas para tentar reduzir as complicações relacionadas à fibrilação atrial.

Do ponto de vista percutâneo, a abordagem se dá através de oclusores de apêndices, mas quando a via é a cirurgia convencional, a proposta é a exclusão cirúrgica durante a correção da valvopatia responsável pela intervenção.

Ao realizar um procedimento cirúrgico convencional, na presença de fibrilação atrial permanente, a indicação da abordagem concomitante com exclusão do apêndice esquerdo aparece inclusive nas diretrizes como procedimento de elevado grau de recomendação.

Já em pacientes sem a história de fibrilação atrial, a abordagem cirúrgica do apêndice atrial esquerdo ainda é incerta, embora uma grande quantidade de cirurgiões defenda a retirada concomitante, seguindo a popular expressão: já que estou aqui, vamos retirar.

Uma avaliação recentemente publicada randomizou pacientes que não tinham fibrilação atrial permanente, mas tinham chadsvasc acima de 2 e que foram submetidos a uma intervenção cirúrgica convencional de valvopatia em dois grupos. Aqueles que retiraram o apêndice durante a cirurgia e aqueles que não abordaram essa estrutura.

De forma geral, ao longo de 1 ano, os grupos não apresentaram diferença na mortalidade cardiovascular e na ocorrência de AVC isquêmico ou mesmo ataque isquêmico transitório.

Uma questão discutida algumas vezes é que a abordagem cirúrgica do apêndice atrial poderia aumentar o risco de fibrilação atrial no pós-operatório desses indivíduos o que não foi visualizado nos resultados dessa publicação.

O apêndice atrial esquerdo é um local associado a grande produção de peptídeo natriurético atrial e que com sua exclusão, leva a uma concentração sérica reduzida, alterando também a homeostase hidrossalina e tônus vascular levando a um estado pró-trombótico agregado no pós-operatório, devendo também ser colocado na balança esse risco associado.

Uma grande crítica a esse estudo está na porcentagem de pacientes que foram encaminhados para troca valvar com implante de dispositivo mecânico que, por motivos óbvios, foram retirados do acompanhamento já que faziam uso permanente de varfarina, o que interfere claramente nos riscos de fenômenos tromboembólicos.

Assim, ao longo de 1 ano não conseguimos visualizar esse possível benefício da abordagem cirúrgica do apêndice de forma profilática, mas é fato que mais tempo é necessário para entendermos se não veremos diferença entre esses grupos e também estudarmos mais profundamente coortes específicas que possam apresentar comportamento distinto.