Novidades na Estenose Aórtica Moderada

Depois de uma grande discussão sobre a possibilidade de realizar TAVI em pacientes com estenose aórtica moderada com fração de ejeção reduzida, tivemos a publicação do TAVR unload, um trial dedicado a avaliar esses resultados e que não apresentou benefício na intervenção nesse grupo de pacientes.

Isso poderia ter colocado fim a essa discussão ou ao menos frear o ímpeto intervencionista nesses pacientes, mas subanálise nos trazem algumas hipóteses que ainda permanecem em aberto.

Recentemente na diretriz europeia de valvopatias, o acompanhamento dos pacientes ainda assintomáticos ligava o alerta para a rápida evolução frequente com deterioração clínica e necessidade de estreito acompanhamento o que alguns autores têm extrapolado para os casos de estenose aórtica moderada.

Observando os pacientes do TAVI unload, foi visto que, em caso de retirarmos os casos que foram convertidos para intervenção das análises estatísticas, houve benefício nos pacientes que se submeteram a TAVI quando observamos necessidade de internação hospitalar e qualidade de vida, sinalizando para algum benefício da terapia intervencionista.

Muito se discutiu que esses pacientes poderiam na verdade apresentar uma evolução para estenose aórtica importante ao longo do acompanhamento e isso ser uma possível causa de benefício, mas o fato de não avaliarmos os casos convertidos nos mostra que talvez esses pacientes ainda em estágio moderado também necessitassem do benefício de redução da pós-carga imposta pelo implante de uma prótese TAVI.

Um dos pontos de limitação desse trial foi o modelo de avaliação diagnóstica e estratificação de risco em que menos da metade dos casos teve a realização da complementação com ecocardiografia de stress com dobutamina, perdendo uma grande quantidade de informações sobre fluxo e reserva contrátil, mesmo sendo, em algumas vezes, um método questionável.

Uma das hipóteses levantadas é que talvez a estenose aórtica moderada nesse status hemodinâmico devesse ser encarada como um estágio evolutivo de uma doença complexa e de elevada morbimortalidade em que postergar uma intervenção poderia reduzir o ônus de se evitar internações por descompensação de insuficiência cardíaca e não melhorar a qualidade de vida, independente da discussão extremamente relevante sobre mortalidade, visto ser um desfecho grave, mas muito frequente nessa população com queda da fração de ejeção.

Interessante ressaltar que o preditor de indicação de intervenção nesse estudo foi o gradiente sistólico médio. Esse ponto levanta suspeita para uma avaliação ainda pragmática das equipes que acompanham os casos, com limitação a esse único dado hemodinâmico que pode não ser suficiente para entender o real status clínico de um paciente tão complexo.

Diante dessas novas análises, ainda é precoce afirmar que TAVI tem ou não benefício nessa população, principalmente quando se tem um ponto de vista de que o tratamento aqui se direciona a reduzir ao máximo a pós-carga em uma população que indiscutivelmente se beneficia desse mecanismo fisiológico. Será que realmente vale à pena?