Escolha de Precisão nas Próteses

Quando levamos para a discussão a decisão entre se implantar um TAVI ou submeter o paciente a uma troca valvar por via convencional, devemos entender o já imenso arcabouço teórico validado em observações de mundo real.

Algumas publicações tentam deixar para trás a ideia de que o risco cirúrgico seria o guia para essa decisão, o que de fato tem razão, mas elenca que a decisão deva-se basear pela anatomia do paciente.

É bem provável que aqui a visão seja até um pouco mais ampla e ao invés de apenas apontarmos para anatomia, devêssemos apontar para possíveis complicações associadas à intervenção.

Após uma rigorosa avaliação por Heart Team, os riscos são colocados a mesa para uma tomada de decisão adequada, o que atualmente tem ganhado o nome de Medicina de Precisão.

Altura das coronárias, tamanho do anel aórtico, padrão de calcificação são variáveis que mudam completamente os resultados não só a curto prazo, mas também no ponto de durabilidade do dispositivo.

A implantação de hastes posicionais de acordo com a comissuras facilita o fluxo pela prótese e protege o acesso coronariano futuro. Uma subexpansão pode declaradamente aumentar o risco de trombose e deterioração do dispositivo e deve ser evitado.

Até aqui pode ser que a ideia de anatomia realmente fosse o ponto central, mas dados relacionados a distúrbios de condução também deveriam ser levados em consideração, bem como a tecnologia envolvida no dispositivo como durabilidade de seus elementos e características favoráveis a uma nova abordagem em um futuro nem tão próximo assim.

Um procedimento tecnicamente perfeito tem valor reduzido se encontramos uma deterioração desse dispositivo antes de uma década é uma das frases que melhor pode expressar esse racional dentro de um Heart Team e aqui vale uma simples crítica aos trials que norteiam as atuais diretrizes.

A comparação é invariavelmente feita em ambientes o mais próximo do ideal, com equipes e hospitais selecionados a dedo o que acaba por trazer resultados difíceis de serem reproduzidos na prática clínica diária, embora não haja atualmente outra forma de comprovar determinados desfechos nessas populações, mas a extrapolação deve sempre ser feita com cuidado.

É óbvio que essa discussão atual ganha tanta relevância no confronto TAVI e bioprótese cirúrgica pelo fato de não termos um fármaco prático e com pouca variabilidade, melhor do que a varfarina, senão estaríamos com outra abordagem nesses pacientes. O mesmo se diz com relação a algum tipo de material com durabilidade bem acima do que dispomos no mercado atualmente, que pode também mudar a balança, mesmo diante das sedutoras opções e abordagem transcateter ou evitar controles de INR hipotéticos.

Aqui que um dilema vem para mesa: adequar a escolha alinhada à expectativa do paciente pode ser um ponto relevante, mas que pode se chocar com as atuais evidências. Devemos tomar muito cuidado com a prática de levar ao paciente um termo de consentimento enviesado, desculpe o neologismo, pseudamente embasado em passar o conhecimento a um leigo.

Entre a precisão e o entusiasmo, devemos enxergar o TAVI e a cirurgia convencional como um processo contínuo de estratégia ao longo de toda uma vida.