PROGRESS Trial

É curioso, pois no último podcast, abordamos sobre possibilidades de novidades sobre intervenção em pacientes com estenose aórtica moderada, antes mesmo de saber os resultados do PROGRESS trial que lida exatamente com esse tipo de paciente.

De antemão, sabíamos que estávamos diante de uma possibilidade de que implantar um TAVI em pacientes com estenose aórtica moderada e queda na fração de ejeção poderia trazer algum benefício em sintomatologia e também em sobrevida e a explicação para isso poderia ser o impacto direto na pós-carga reduzida que o ventrículo estaria lidando após a intervenção.

Já em outras abordagens, a ideia de que a estenose aórtica moderada poderia ser a apresentação e um paciente em uma jornada evolutiva rumo à estenose aórtica grave e entender quais evoluem pior poderia ser a chave para justificar um possível benefício na intervenção.

Seguindo essa ideia, esse trial selecionou pacientes com estenose aórtica moderada e que tinham também um fator de risco para essa evolução desfavorável, como por exemplo, sintomatologia, queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo, disfunção diastólica maior do que grau II, stroke volume abaixo de 35mL/m2, calcificação avançada no escore de cálcio pela tomografia da valva aórtica, BNP acima de 3 vezes a normalidade e/ou fibrilação atrial de início nos últimos 6 meses.

O resultado foi interessante e mostrou que no desfecho combinado de mortalidade ou descompensação de insuficiência cardíaca, os pacientes que receberam TAVI foram superiores aos casos de acompanhamento clínico convencional. O grupo que se submeteu a intervenção não apresentou incidência de complicações que impactasse os resultados.

Um ponto revolucionário nesse trial é que a maioria dos pacientes tinham fração de ejeção preservada, sendo, portanto, completamente diferente as razões possíveis elencadas do que vimos no UNLOAD TAVI, publicado há alguns anos.

Vale ressaltar que, pacientes que foram acompanhados no braço clínico e que evoluíram para estenose aórtica importante, tiveram o tratamento intervencionista realizado conforme as atuais diretrizes e essa casuística foi de quase 60% em 2 anos. Esse fator pode ter atenuado a ocorrência de hospitalizações por insuficiência cardíaca ou óbitos no grupo de acompanhamento clínico, uma vez que a progressão para estenose aórtica grave foi detectada prontamente o que, por sua vez, pode ter levado a uma subestimação dos benefícios de uma intervenção mais precoce.

Outro dado interessante é que por volta de 16% dos pacientes que foram randomizados, sendo considerados portadores de estenose aórtica moderada tiveram a classificação da sua doença alterada para discreta ou importante, mostrando que mesmo sob o crivo rigoroso de um trial como esse, a avaliação desse tipo de paciente é sempre um grande desafio técnico.

Afinal, quais as primeiras impressões após essa publicação e que podem ser trazidas para a prática clínica diária?

Aparentemente a recomendação de estrito acompanhamento desses casos ganhou ainda mais relevância. É bem possível que a estenose aórtica moderada com fatores de risco que aceleram a progressão da doença deva ser tratada como um tipo de paciente que merece um asterisco de gravidade, ou como no mundo da ecocardiografia costuma-se dizer, moderado a importante.

Outro ponto é sobre a real classificação nessa etapa da gravidade da doença que pode na verdade expor os métodos atuais como limitados para ser o ideal em todos os casos, devendo buscar outros tipos de avaliações.

Fato é que a partir de agora, abre-se uma nova corrida para entendermos quais os pacientes com estenose aórtica moderada merecem uma intervenção precoce por estarem nesse espectro “moderado a importante”.