AngioTC e EcoStress

Estenose Aórtica importante, na maioria das vezes se apresenta com um perfil hemodinâmico da valva aórtica que a classifica como estenose aórtica no estágio D1, ou seja, área valvar menor do que 1cm2, gradiente sistólico médio acima de 40mmHg, independente da fração de ejeção.

Mas nem todos os casos vem assim com essa apresentação clássica e em até 30% dos casos temos uma discordância entre área valvar e gradientes, as chamadas estenose aórtica de baixo gradiente, em que temos uma área valvar menor do que 1cm2, mas o gradiente sistólico médio não ultrapassa 40mmHg.

Os atuais guidelines nos trazem fluxogramas de como estratificar e estabelecer diagnóstico em pacientes que apresentam essa discordância nos dados de gradientes e área valvar.

Na presença de queda da fração de ejeção, a opção pelo ecostress com dobutamina é interessante para avaliar reserva contrátil e o comportamento hemodinâmico da valva aórtica. Em casos de reserva contrátil negativa ou mesmo na presença de um estado de baixo gradiente, mas com fração de ejeção preservada, temos a opção da tomografia e o cálculo do escore de cálcio da valva aórtica.

Muitos colegas, buscando simplificar o dia a dia, ou mesmo por desconhecer o real valor de alguns métodos, tentam pular a etapa da ecocardiografia de stress e ir direto para a avaliação anatômica da valva com o escore de cálcio colocando os métodos como concorrentes, mas essa leitura não é adequada.

Em uma avaliação de mundo real, a observação de dados de pacientes que tiveram apenas a avaliação anatômica da valva aórtica nos traz, em um grupo de pacientes de baixo gradiente, uma correlação certa de apenas 50%, ou seja, o exame aparentemente errou demais.

Para tentar explicar isso, algumas possibilidades foram levantadas, como técnica inadequada, uso de contraste antes de se obter os dados, o que atrapalha uma adequada avaliação, uso dos valores absolutos, independente da densidade. Um dos pontos mais questionáveis é a inclusão dos pacientes nesse screening pela tomografia.

Aparentemente, apenas um cálculo de área valvar abaixo de 1cm2 levou a realização do método de imagem, sem uma adequada avaliação criteriosa se de fato estaríamos diante de uma estenose aórtica importante ou se seria um erro de medida subestimando o valor da área valvar aórtica.

Mais uma vez, vemos que no dia a dia clínico, pular etapas pode ser perigoso ao conduzir casos complexos. A leitura que tiramos é que, por serem métodos que avaliam aspectos diferentes da valva aórtica, usa-los em sequencia lógica, diminui o erro e a chance da limitação do método interferir diretamente no resultado final.

Quando falamos em análise de vários parâmetros em métodos multimodalidade, também é sobre isso que levantamos questionamentos. Cada método tem seus benefícios e limitações, usa-los em conjunto nos da mais ferramentas de entender melhor a característica da doença que estamos avaliando.