Intervenção Tricúspide

A abordagem da insuficiência tricúspide é um desafio clínico considerável, pois as evidências de uma abordagem não estão claras e também, o tratamento clínico isolado tem resultados muitas das vezes desfavorável, com pacientes mantendo-se sintomáticos mesmo com certa otimização da diureticoterapia.

As demais classes de fármacos que sabemos ter impacto positivo em uma queda na fração de ejeção do lado esquerdo não tem a mesma comprovação quando utilizadas com foco no lado direito o que tem estimulado a corrente intervencionista mais agressiva nesse sentido.

Em busca desse tipo de terapia, diversos dispositivos têm sido desenvolvidos recentemente que se valem de mecanismos distintos. Desde os clipes para a aproximação borda a bora até mesmo próteses de implante transcateter na topografia da valva tricúspide ou nas veias cavas.

Dentro desse contexto, o dispositivo que mais tem trabalhos já publicados são os clipes de aproximação, TriClip e o Pascal. Para que possamos tentar bons resultados uma diversidade de características tem que ser observadas, desde aspectos anatômicos, funcionais e clínicos.

Foi visto que, focado nas características anatômicas, falha na coaptação septolateral, estrutura preservada das cordas e localização do jato se mostraram como bons preditores de resultados positivos no implante do dispositivo.

A qualidade da imagem é um fator técnico fundamental para a avaliação e também para obter bons resultados na intervenção.

Nos casos em que esses aspectos anatômicos não eram adequadamente selecionados, apenas pouco mais de 60% das intervenções traziam uma redução da regurgitação para menos de 2 cruzes, ou seja, menor do que moderada.

Um dos pontos de crítica para a maioria desses trabalhos que avaliam os resultados do implante dos dispositivos é o acompanhamento relativamente curto, no máximo de 1 ano, mas a maioria nem chegando a 6 meses.

Outro aspecto é que a maioria é de etiologia funcional, sendo que aqueles com envolvimento primário dos folhetos e também com relação aos eletrodos de marcapasso ainda não tiveram suas características testadas e investigadas.

Alguns serviços tentam realizar determinados ajustes pré-procedimento para tentar equilibrar clinicamente melhor os pacientes. Buscam-se uma relativa hipovolemia, ajustam a mesa de procedimento com inclinação para reduzir a pré-carga e em caso de entubação orotraqueal, buscam uma pressão positiva para reduzir a cavidade direita e facilitar a clipagem dos folhetos.

Talvez as principais lições que a busca de preditores de pontuação para os resultados do uso dos clipes sejam a demonstração de que somos capazes de identificando ambas as coortes de pacientes de alto risco e fatores de risco específicos dos pacientes, podemos isolar os que são de baixo risco por características morfológicas e anatômicas da válvula tricúspide.

Finalmente, entendemos que a avaliação da valva tricúspide é mais complexa e precisamos de ferramentas mais dinâmicas na avaliação, incluindo as diversas causas de regurgitação, graus variados de intensidade, função sistólica do ventrículo direito, evolução das imagens, além da curva de aprendizado do intervencionista e também do Heart Team.