Avaliação da Estenose Aórtica

Com o avançar do estudo sobre as doenças valvares e uma melhor estratificação diagnóstica, alguns aspectos sobre a história natural começam a ficar mais claros e nos ajudam a determinar o melhor momento para intervir.

Nesse contexto, a presença de sintoma é o critério de maior peso na decisão, por mais que se discutam o valor objetivo de uma queixa muitas vezes subjetiva. Assim, busca-se uma série de dados de exames ergométricos para tentar estabelecer essa correlação.

Na outra ponta está a repercussão hemodinâmica que determinada valvopatia causa, independente da presença de sintomas. Uma queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo secundária a uma sobrecarga hemodinâmica por alguma valvopatia é um critério bem robusto para indicar intervenção.

Isso é tão forte que, atualmente, existem classificações funcionais que se baseiam no grau da repercussão hemodinâmica encontrada, como a clássica classificação de genereux da estenose aórtica.

Discutindo mais a fundo a estenose aórtica, a primeira estrutura a sofrer essa sobrecarga e que já se altera nas fases iniciais da evolução clínica é o ventrículo esquerdo. Desde aumento de massa ventricular até mesmo a queda na fração de ejeção são repercussões em graus distintos, mas que sinalizam a gravidade da valvopatia vigente.

Sabemos que alguns pacientes podem inclusive apresentar regressão desse acometimento após uma adequada correção da obstrução valvar. Exemplo se faz na redução da hipertrofia ventricular que sinaliza para uma melhor qualidade de vida e também menor morbimortalidade na estenose aórtica. Os casos em que não observamos regressão ou que essa regressão não é muito exuberante, o que encontramos em até 25% dos casos, apresentam maior prevalência de descompensação da insuficiência cardíaca e maior mortalidade.

Essa leitura é mais complexa do que parece ser, visto que o processo de hipertrofia tem sua fisiopatologia complexa e alguns detalhes ainda não são totalmente esclarecidos, como a ocorrência de fibrose intersticial e sua correlação com os desfechos.

Outro aspecto é o mecanismo de compensação da hipertrofia visto o estímulo diferente de acordo com a camada muscular ventricular e fase evolutiva. Desde dados como a diferenciação entre concêntrica e excêntrica, até sua avaliação algumas vezes abordada na ferramenta do strain na ecocardiografia.

Fato é que a avaliação da estenose aórtica não se da apenas pela configuração hemodinâmica valvar, mas também dados diagnósticos de outras estruturas adjacentes, como ventrículo e átrio, o que demanda uma abordagem multimodalidade com operador experiente em cardiopatia estrutural.