IM Funcional Isquêmica

Com o avanço do estudo das doenças valvares, alguns novos conceitos acabam vindo para o dia a dia do clínico. Talvez 20 anos antes, nem conseguiríamos explicar as razões para uma estenose aórtica com gradientes baixos. De forma semelhante, a insuficiência mitral tinha um tipo de avaliação bem diferente do que a que temos atualmente.

De forma ampla e direcionada, a insuficiência mitral era no passado um espectro entre acometimento reumático, acometimento mixomatoso e por doença isquêmica do coração. Atualmente, já entendemos subtipos de etiologia secundária e a secundária a miocardipatia isquêmica é apenas uma delas.

De certa forma, quando temos uma novidade na literatura, o que deixa de ser top trend acaba ficando de lado e pouco se discute, mas ainda mantém sua elevada prevalência nesse contexto.

É interessante pontuar que a presença de uma regurgitação mitral no contexto de um evento isquêmico agudo é frequente, mas em geral, de grau leve. Apenas cerca de 25% desses indivíduos desenvolvem valvopatia moderada a grave. Em casos de tratamento percutâneo dentro do preconizado pelos guidelines, ainda vemos uma prevalência de regurgitação mitral moderada a importante de quase 15%.

Em casos mais dramáticos, a ruptura do músculo papilar leva a uma regurgitação de grande monta e com desfechos bem sombrios. No entanto, a discussão no manejo desses indivíduos acaba sendo bem mais ampla do que esse cenário de medicina intensiva como ponte para uma abordagem cirúrgica o quanto antes.

Dos casos que não evoluem tão agressivamente, sem ruptura de estruturas, a graduação da gravidade também merece uma atenção, variando de casos oligossintomáticos com boa resposta ao tratamento clínico com diuréticos até casos de choque cardiogênico com morbimortalidade elevada.

Casos que não recebem uma abordagem precoce de revascularização ou por alguma razão não a fazem por completo, costumam apresentar uma evolução desfavorável, mas uma série de outros fatores acabam interferindo diretamente nesse contexto clínico.

Atualmente temos uma classificação específica para os casos de insuficiência mitral secundária a evento isquêmico de acordo com sua manifestação em que o tipo 1 é aquele que evolui com choque cardiogênico e necessidade de suporte inotrópico e ventilatório. Já o tipo 2 é aquele indivíduo que evolui com edema agudo de pulmão, mas ainda mantendo suporte pressórico sem uso de aminas. O tipo 3 é aquele com quadro de insuficiência cardíaca ambulatorial, mas que pode apresentar determinados eventos de descompensação necessitando de um ajuste mais aproximado dos medicamentos e o tipo 4 é aquele com sintomas leves e acompanhamento ambulatorial relativamente tranquilo. Os três primeiros perfis tendem a serem discutidos em ambiente de Heart Team com o objetivo de uma a intervenção emergente em fases de descompensação.

Essa foi a primeira de 4 partes desse tema extremamente interessante que vamos discutir aqui com vocês.