O Método Clínico

Dor Torácica – Parte 4

Dor pericárdica 

Outra origem de dor pode ser do pericárdio, que é a membrana serosa que envolve o coração. Há o pericárdio visceral e o parietal, com um espaço virtual entre eles, que normalmente tem em torno de 10 mL de líquido, para lubrificar e permitir uma dequado deslizamento dessas membranas. Processos que acometem essas membranas e aumentam a quantidade de líquido (derrame pericárdico), que podem levar a um processo inflamatório dessas membranas, causam um atrito maior entre elas, o que causa a dor.

A dor nem sempre tem característica diferente da dor isquêmica, porém alguns dados podem diferenciar uma da outra. A causa mais comum da pericardite é uma infecção viral (90% dos casos), mas pode ter origem idiopática, infecções bacterianas, fúngicas, tuberculose, neoplasias, doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico), medicamentos, infarto.

Na valvopatia, o envolvimento do pericárdio é menos comum, mas pode estar presente como nos casos de febre reumática aguda. No entanto, o quadro nunca acontece isoladamente, ficando o diagnóstico mais fácil, quando também achamos a pericardite.

A dor da pericardite tem início súbito, também pode ser constritiva, ou em queimação, ou em peso, a localização é retroesternal, e normalmente não tem a irradiação típica para membro superior esquerdo. O mais importante par diferenciar é que ela não se relaciona com exercício físico, e sim com o ciclo respiratório. De forma geral, diminui com o paciente na posição sentada com o tronco inclinado para frente já que isso afasta um pouco as membranas, e piora na inspiração profunda, na tosse, em decúbito dorsal ou na deglutição.

Pode ou não existir febre, e à ausculta pode existir um som de sopro contínuo, tanto sistólico quanto diastólico, porque os folhetos do pericárdio estão “roçando” um no outro. 

Dor aórtica 

A dor considerada torácica é aquela que encontramos basicamente nos quadros de dissecção de aorta. Os receptores de dor na aorta estão mais na adventícia e a queixa é de uma dor muito intensa, em que o paciente fica sem posição.

Muitas das vezes a dor da dissecção é o sintoma mais importante. Ela é intensa, e o paciente relata que é como se estivesse sendo o peito rasgado, uma dor lancinante, que nem sempre responde a opióide. Esse achado na abordagem inicial é muito importante e deve ser levado em consideração.

Podemos ter algum grau de irradiação dessa dor de acordo com a extensão da dissecção. Por exemplo, uma dissecção que vá para o membro superior, pode ter uma dor irradiada para esse membro.

Quando damos foco na valvopatia, temos que ter em mente que a dissecção de aorta tem que ser do tipo A, ou seja, a que acomete a aorta ascendente. Isso é dito, pois uma linha de dissecção que envolva o anel aórtico pode levar a disfunção da mesma.

Assim, diante de um quadro de intensa dor torácica, com as características descritas como uma dor aórtica acompanhada de um sopro diastólico regurgitativo aórtico, deve levantar fortes suspeitas de dissecção aguda de aorta.

Envolvimento sifilítico da aorta também pode precipitar dissecção e podemos ter envolvimento da valva áortica também.

Outra valvopatia que pode ocorrer nesse contexto é a insuficiência tricúspide funcional. A linha de dissecção pode envolver o óstio da coronária direita e levar a infarto ou isquemia do ventrículo direito. Nesse quadro, podemos encontrar uma dilatação cavitária que tracionaria os folhetos, levando a uma má coaptação.