Strain na Clipagem Mitral

O estudo conduzido por Alon Shechter e supervisionado por Robert J. Siegel buscou esclarecer um ponto que sempre aparece no consultório: o strain longitudinal global realmente ajuda a prever quem vai evoluir melhor após o clipagem na insuficiência mitral primária?

Para isso, os autores analisaram 323 pacientes consecutivos tratados por insuficiência mitral primária crônica. Os pacientes foram divididos em quatro faixas de strain — os quartis — indo de valores mais preservados (≤ −19%) até o grupo mais comprometido (> −12%). Essa divisão permitiu enxergar o strain como uma espécie de “escala de vitalidade” do ventrículo.

E o primeiro achado já muda muita coisa: a clipagem mitral funcionou igualmente bem em todos os quartis. A correção da regurgitação, a melhora funcional e o sucesso técnico foram muito parecidos entre os grupos. Isso mostra que o strain não antecipa se a valva vai responder bem ao clip, mas quando olhamos os desfechos clínicos de 1 ano, o strain revela outra dimensão da história.

Durante o seguimento, houve 28 mortes (8,7% da amostra) e 24 hospitalizações por insuficiência cardíaca (7,4%). Somando os dois, o estudo registrou 44 eventos no desfecho composto (13,6%) e aí o strain longitudinal faz diferença.

O grupo com strain mais comprometido > −12% — apresentou mortalidade significativamente maior, chegando a 16,9%, contra 6,3% nos demais quartis. Esse é o ponto central: o strain não previu falha técnica, mas previu quem já estava numa trajetória biológica mais delicada. E esse risco ficou ainda mais claro nos pacientes que, além do strain ruim, já tinham sinais de disfunção ou dilatação do ventrículo esquerdo (LVEF ≤ 60% ou LVESD ≥ 4,0 cm).

Por outro lado, o strain longitudinal não se associou às hospitalizações isoladas por IC. Nem previu quem precisaria de nova intervenção: foram 24 reintervenções (7,4%), distribuídas de forma semelhante entre os quartis, ou seja, o strain não prevê a valva, prevê o paciente.

No seguimento de 1 mês, muitos pacientes apresentaram uma leve piora do strain, algo esperado pelo aumento imediato do afterload após o fechamento da valva. Mas o estudo mostrou que não é a mudança que importa, e sim o valor absoluto em 30 dias. Se o strain continua ruim, o prognóstico tende a ser mais limitado. Se se mantém razoável, o paciente costuma seguir bem.

A mensagem por trás de tudo isso é simples: a clipagem mitral corrige o refluxo, mas quem determina o fôlego do pós-procedimento é o ventrículo.

E talvez a imagem mais fiel desse estudo seja a de uma estrada cercada por neblina. A clipagem funciona como uma lanterna que você acende para iluminar o caminho. Ela sempre acende. Ela melhora a visibilidade. Mas quem define o quanto você consegue realmente avançar não é a lanterna, é a densidade da neblina ao redor.

A neblina é o estado do miocárdio. O strain miocárdico é a medida dessa neblina. Se ela é fina, a estrada se abre rapidamente. Se é densa, mesmo com a lanterna acesa, o horizonte continua curto. O prognóstico após a clipagem depende menos da luz que oferecemos e muito mais da neblina que o ventrículo já traz antes da intervenção.

É claro que o estudo tem algumas limitações e críticas a serem feitas, é um estudo retrospectivo, de centro único, suscetível a vieses.  Os quartis tinham diferenças importantes de idade, comorbidades e risco, o que pode fazer o strain refletir gravidade clínica geral.

A coorte era muito idosa com mediana de 83 anos, limitando a extrapolação para pacientes mais jovens.  Apenas 45% dos pacientes tinham strain longitudinal global no primeiro mês disponível e o número de eventos foi relativamente pequeno o que interfere no poder estatístico.

A análise por apenas um ciclo por janela, especialmente em fibrilação atrial, reduz precisão.

Mesmo assim, o recado final é forte:  O clip é a lanterna.  O strain é a neblina.
A lanterna acende igual, mas só avança quem ainda consegue ver o caminho.

A solução prática para o que o estudo mostrou foi que se o strain revela a “neblina” do ventrículo, então a solução está no cuidado longitudinal, e não apenas no procedimento. A resposta não está em esperar o clip “resolver tudo”, mas talvez em:

1. Otimizar agressivamente o tratamento clínico antes do a clipagem: controle de pressão, ritmo, volume, anemia, isquemia, inflamação.
2. Tratar fraquezas estruturais do VE: — prescrição do quarteto para IC mesmo em pacientes com “IM primária e FE normal”, quando houver evidência de remodelamento.
3. Reavaliar o strain e o estado funcional depois a clipagem: um strain ruim em 30 dias deve acionar um plano ativo: reotimização de terapias, reabilitação cardiopulmonar, avaliação de reserva contrátil.
4. Seguir com monitorização próxima dos grupos vulneráveis: visitas mais frequentes, BNP, ecocardiografia seriada, ajuste fino de medicações.

A lanterna acende para todos. A diferença está em preparar o terreno para que a luz realmente mostre um caminho.

Com base no que este estudo mostrou, três linhas futuras fazem muito sentido:

1. Ensaios prospectivos avaliando strain como ferramenta de seleção do timing da clipagem mitral. Será que intervir antes da queda do strain muda a história natural?
2. Pesquisas que integrem strain e biomarcadores (BNP, troponina, galectina-3). Talvez criar um escore de vulnerabilidade biológica pré-clipagem.
3. Avaliar impacto de pré-reabilitação cardíaca guiada por strain antes da clipagem para tentar reduzir a “neblina” antes de acender a lanterna.