Tempo de Tratamento da Endocardite

Endocardite Infecciosa é sempre um grande desafio clínico para o cardiologista clínico lidar. O manejo invariavelmente vai encontrar desafios e turbulências ao longo do tratamento, desde complicações mais simples até desfechos possivelmente catastróficos tem que estar na visão do cardiologista que, junto ao paciente, enfrenta essa jornada.

Há alguns anos, uma publicação criou um grande impacto na literatura que foi a transição para tratamento oral domiciliar em alguns casos de endocardite, reduzindo o tempo de internação hospitalar e uso de antimicrobiano parenteral.

Na época a publicação recebeu uma série de críticas e era difícil aplicar aqueles resultados em uma realidade nacional para tentar reproduzir os mesmos desfechos.

No último congresso europeu de cardiologia tivemos uma nova publicação que também lida com esse tipo de paciente e que também tende a ser bastante polêmico, que é a redução do tempo de tratamento de acordo com a evolução clínica do paciente.

Tradicionalmente, pacientes com endocardite infecciosa fazem longos tratamentos para buscar a esterilização das lesões endocárdicas, visto a complexidade e agressividade da patologia com risco real de mortalidade. Todos os esforços sempre foram direcionados para uma terapia bactericida e longa para tentar garantir esse resultado.

Em uma publicação que lidava com o tratamento de pacientes com endocardite do lado esquerdo por algumas bactérias específicas, como stafilo aureus, Enterococos faecalis e streptococus, o tratamento reduzido guiado pela resposta terapêutica de 2 semanas aparentemente apresentou uma sobrevida maior ao longo dos 6 meses de acompanhamento clínico.

Não é questão aqui de discutirmos estatística ou ciência propriamente dita, mas precisamos entender o que é considerado como resultado positivo nessa publicação.

Observando os grupos, aquele que recebeu um tratamento menor em 6 meses, apresentou uma curva livre de eventos apenas 13 dias a mais do que o grupo que recebeu o tratamento padrão de 4 semanas.

Em média, o tratamento “otimizado” correspondeu a um terço do tempo do tratamento padrão.

A reincidência ou reativação da infecção foi maior no grupo de tratamento reduzido, mas na avaliação, parece não ter causado desfechos em maior número, embora tenha sido contabilizado como desfecho secundário, o que vale uma crítica considerável. Lidar com a reativação do processo infeccioso como desfecho secundário não parece uma boa opção sabendo da letalidade desse tipo de patologia.

Outro ponto é que analisando os germes causadores, os casos de enterococos parecem ter resultados piores nessa estratégia de tratamento reduzido, o que sinaliza para ser essa estratégia bem limitada a alguns microrganismos.

É justo pensar que um ciclo menor de antibioticoterapia evite riscos de complicações e diminua o tempo de internação, mas essa é uma publicação que pode ser perigosa para o cardiologista menos experiente e que não entenda exatamente o contexto clínico discutido.

Vale como ideia de customização de tratamento para cada tipo de paciente, mas generalizar ou mesmo ignorar riscos letais pode ser uma atitude extremamente prejudicial ao paciente. Não tem parecido viável mudar a estratégia terapêutica atual diante dessas publicações.