Tomografia ou Ecocardiografia

No passado, lesões aórticas, do tipo estenose eram avaliadas de forma invasiva com o cateterismo cardíaco e a medida do gradiente entre o ventrículo esquerdo e a raiz da aorta. Com o advento da ecocardiografia, essa forma de avaliação invasiva perdeu a necessidade e a estimativa dos gradientes e também da área valvar pela ecocardiografia tornou-se o padrão-ouro da avaliação da estenose aórtica.

Recentemente, com a incorporação de diversos métodos multimodalidade para o diagnóstico de imagem e o avanço no estudo das cardiopatias estruturais, tanto a ressonância, quanto a tomografia começaram a ser vislumbradas como possibilidades na avaliação da estenose aórtica e como todo método que é uma novidade, atrai – e muito – a atenção dos clínicos e cardiologistas que manejam esses pacientes.

No entanto, atualmente, a ideia da avaliação multimodalidade não é substituir um outro método, mas agregar na avaliação em pontos em que determinado método não tenha acurácia adequada.

Para uma adequada estratificação do paciente para o implante de um TAVI, é necessária a avaliação com a tomografia para entendermos bem o tamanho do anel aórtico, acessos vasculares e até mesmo o escore de cálcio da valva aórtica, mas será que a avaliação da área valvar aórtica calcificada é tão acurada quanto a medida da ecocardiografia?

Sabe-se que a definição espacial da tomografia é superior ao da ecocardiografia transtorácica sem a complementação tridimensional e que isso poderia interferir diretamente na medida da área valvar, visto que a medida do diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo é utilizada na equação de continuidade, método que estima a área valvar aórtica.

De fato, até 25% dos casos de estenose aórtica importante, quando avaliados pela tomografia apresentavam área valvar acima de 1cm2, mas com padrões de gradientes correspondentes à lesão importante, ou seja, velocidade máxima acima de 4m/s e gradiente médio acima de 40mmHg.

Parte da explicação a isso se da a uma medida maior da via de saída do ventrículo esquerdo, como já foi mencionado e outra razão se dá pelo método ecocardiográfico em si. O método faz uma medida funcional da área valvar, pois ele correlaciona a velocidade dos fluxos com os diâmetros envolvidos, via de saída e área valvar aórtica. Seria como uma avaliação da vena contracta, medida funcional e que é menor do que a área valvar efetiva, anatômica.

Vale ressaltar que nesse contexto, situações de alto fluxo, como lesão regurgitativa associada causaria ainda mais distanciamento entre os métodos e suas medidas. E sempre se faz necessário entender que todos os métodos, sem exceção, têm suas limitações, hora técnicas, hora fisiológicas.

Então qual o método devemos utilizar na prática?

Para avaliar a área valvar, a ecocardiografia, pois está bem estabelecida na literatura, validada em acompanhamentos clínicos e é não invasiva. Então quer dizer que a tomografia não presta? Claro que não, quer dizer que o método deve ser usado para determinado fim, nesse caso, avaliação do anel valvar, anatomia valvar, escore de cálcio e acessos vasculares.