O Método Clínico

Síncope

A síncope é uma manifestação conhecida na cardiologia e especificamente nas doenças valvares. Embora seja mais do campo de estudo das arritmias, diversas condições de disfunção valvar podem manifestar-se com episódios de síncope.

Trata-se da perda súbita e transitória da consciência e, consequentemente, da postura, com queda da própria altura. Quando não há perda total da consciência, mas apenas parcial, diz-se que há uma pré-síncope (ou lipotimia).

As causas que levam a uma síncope são diversas, mas devemos dar enfoque aqui nas que tem alguma correlação com as valvopatias.

Inicialmente vamos tratar da estenose aórtica, que apresenta a síncope como um dos sintomas cardinais da doença. Sabemos, inclusive que, na manifestação de uma síncope em uma estenose aórtica importante, encontramos uma alteração da curva de sobrevida, com desfechos negativos em torno de 5 anos de acompanhamento.

Já discutimos isso nas páginas anteriores, mas diante da importância, vamos reabordar os mecanismos fisiopatológicos da síncope na estenose aórtica. Ela é causada, principalmente pela má perfusão cerebral e geralmente durante a atividade física. É raro encontrarmos episódios de síncope no repouso, mesmo em áreas valvares bem pequenas.

Isso ocorre, pois o paciente com estenose aórtica importante tem um relativo débito cardíaco fixo pela obstrução valvar e experimenta, na atividade física, uma vasodilatação periférica fisiológica. Dessa forma, qualquer situação que leve a uma instabilidade dessa complexa balança pode precipitar um episódio como esse.

Como via final dessa combinação, há queda da pressão arterial diastólica e déficit transitório de perfusão do sistema nervoso central. Outras causas associadas são disfunção de barorreceptores, assim como resposta vasopressora inadequada frente a uma elevada pressão intraventricular no esforço.

Da mesma forma, como são pacientes limítrofes, situações que cursam com bradicardia podem precipitar uma síncope, já que como temos um débito cardíaco fixo, dependente basicamente de frequência cardíaca, a perda desse pilar levará invariavelmente a uma queda na cabeça de pressão.

Quadros não tão comuns de bloqueios atrioventriculares podem ocorrer por doença do sistema de condução, associados a uma calcificação intensa perianular aórtico.

Recentemente, com o advento do TAVI como terapêutica na estenose aórtica, entender de episódios como esses na estenose aórtica tornou-se obrigatório. O implante de uma prótese transcateter nessa topografia pode levar a uma compressão do sistema de condução e ocasionar um BAVT com síncope.

Alterações de condução intraventricular podem ser estágios anteriores a um bloqueio mais avançado e devem aumentar a atenção do clínico.

Eventos arrítmicos ventriculares malignos são incomuns e ocorrem em pacientes com extensa fibrose miocárdica e presença de disfunção sistólica de grau avançado.

A hipotensão postural é caracterizada por uma diferença maior que 20mmHg na pressão sistólica e 10mmHg na pressão diastólica entre as posições sentado e de pé, e é fator que pode gerar síncope porque na hipotensão postural pode haver redução do fluxo sanguíneo cerebral e ter a queda. No grupo de valvopatias, isso pode ser visto nas condições em que o débito sistólico está reduzido, ou naqueles casos de espoliação volêmica pelo uso de diuréticos, associado a vasodilatadores.