Myocardial Work na Estenose Aórtica

A história natural da estenose aórtica (EAo) já conhecemos: aumento da pós carga pela redução da área valvar, consequente remodelamento do ventrículo esquerdo (VE) com hipertrofia que, apesar de compensatória, pode ser desfavorável à performance do VE. As indicações de intervenção na EAo incluem presença de sintomas, queda da fração de ejeção do VE <50%, além dos famosos fatores complicadores, com o objetivo de detectar precocemente sinais de falência dos mecanismos compensatórios à valvopatia – afinal, não podemos perder o timming ideal da intervenção.

Assim, variáveis que identifiquem sinais precoces de disfunção do VE, como o Strain Longitudinal Global (SLG) do VE, têm sido cada vez mais exploradas e, nesse contexto, entra a análise do trabalho miocárdico. Como vantagem, tradicionalmente inclui em seu cálculo tanto o encurtamento da fibra miocárdica (pelo SLG), quanto a pós-carga a que esse VE está submetido (pela pressão arterial) e tem sido bem correlacionado com medidas invasivas de consumo de oxigênio e performance miocárdica do VE.

Por essa análise é possível avaliar o trabalho miocárdico durante todo o ciclo cardíaco, além de obter:

1) o trabalho global construtivo – que inclui as funções de relaxamento no início da diástole e contração na sístole;

2) o trabalho global desperdiçado – avaliando o miocárdio que trabalha em desacordo com as fases do ciclo cardíaco, seja por dissincronia ou por alterações no encurtamento da fibra;

3) a eficiência global do trabalho do VE – derivada das duas variáveis anteriores.

Vale ressaltar que no paciente com EAo a avaliação da pós-carga é um desafio, pois a pressão arterial periférica não reflete adequadamente a pressão intraventricular esquerda, já que existe uma obstrução mecânica ao fluxo sistólico antes dos membros. Assim, a saída é lançar mão da ecocardiografia, por meio de estimativa de gradientes, somando o gradiente médio transvalvar aórtico com a pressão sistólica na aorta, e assim realizar o cálculo do trabalho miocárdico, que neste estudo obteve boa correlação com as medidas diretas intracavitárias pelo cateterismo. 

Conforme já suspeitado, a eficiência global do trabalho do VE nestes pacientes mostrou-se reduzida em comparação a jovens saudáveis, indicando menor performance do VE no contexto de pós-carga aumentada. O subgrupo de pacientes com EAo do tipo baixo-fluxo baixo-gradiente foi o que apresentou os parâmetros mais alterados. Ademais, o índice de trabalho miocárdico reduzido associou-se a maior probabilidade de sintomas de classe funcional III ou IV do NYHA, independente de outros parâmetros ecocardiográficos.

Portanto, fica a análise de trabalho miocárdico como mais uma ferramenta no arsenal diagnóstico e prognóstico da EAo. Por considerar além do encurtamento da fibra miocárdica também a pós-carga aumentada inerente a essa valvopatia, pode ser um parâmetro interessante na identificação precoce de descompensação e falha de adaptação estrutural do VE à EAo grave. Aguardamos mais estudos sobre esse tema, com pontos de corte definidos, para quem sabe incluir o trabalho miocárdico no rol de fatores complicadores que pesam na indicação de intervenção da EAo.