Endocardite Infecciosa

Tratamento

Dois grandes objetivos são os alvos de um tratamento de uma endocardite: completa erradicação do microorganismo e correção cirúrgica.

Vamos dar atenção nessa primeira parte à erradicação do patógeno, pois qualquer situação diferente disso pode propiciar uma recidiva ou mesmo progressão para complicações invasivas graves.

Devido a grande multiplicação bacteriana na vegetação, o tratamento pode ser um desafio e sempre é mandatória a utilização de um agente bactericida e em combinação com outro antimicrobiano, buscando sinergia. Para adentar à vegetação “avascular” é necessária uma grande concentração sérica dos fármacos envolvidos. Assim a via parenteral é a de escolha para obtermos essa concentração com menores efeitos colaterais possíveis e devemos ter em mente que, para uma completa erradicação, longos períodos de tratamento são necessários, buscando atingir, inclusive os microorganismos latentes.

Diante do exposto, encontramos na literatura um modelo de antibioticoterapia inicial, empírico, de acordo com a característica da endocardite, se aguda ou subaguda e de acordo com a endemicidade microbiana. Obviamente, diante de uma hemocultura e análise antimicrobiana dos fármacos, o tratamento pode ser direcionado, buscando sempre respeitar a máxima: fármaco bactericida em associação!

A abordagem inicial deve ser feita da seguinte forma de acordo com a manifestação:

• Endocardite Infecciosa subaguda em valva nativa:

Penicilina cristalina (4 semanas) + Gentamicina (4 semanas)

• Endocardite Infecciosa subaguda em prótese (>1 ano de implante):

Penicilina cristalina (6 semanas) + Gentamicina (6 semanas)

• Endocardite Infecciosa aguda em valva nativa:

Oxacilina (4 semanas) + Gentamicina (2 semanas)

• Endocardite Infecciosa em prótese (<1 ano de implante):

Vancomicina (6 semanas) + Gentamicina (2 semanas)

Associado à Rifampicina (6 semanas)

• Endocardite Infecciosa lado direito:

Oxacilina (2-4 semanas) + Gentamicina (2 semanas)

• Endocardite Infecciosa por Fungos (75 % por Candida sp.):

Anfotericina (6-8 semanas, seguida de tratamento cirúrgico)

No caso do acometimento por fungos, se não for indicada a cirurgia, trocar anfotericina por fluconazol 400 a 800 mg/dia e manter ambulatorialmente por seis meses ou mais.

A terapia antimicrobiana ótima é baseada na susceptibilidade do microorganismo responsável e deve esterilizar a vegetação causando pouco ou nenhum efeito colateral sistêmico. Assim, guiado por um antibiograma realizado, a terapêutica poderá mudar de acordo com o perfil de sensibilidade, disfunção de órgão específico, alergias ou riscos inerentes de toxicidade.

Nos casos de infecção estreptocócica e relato de alergia grave a penicilina, recomenda-se a troca da penicilina pela vancomicina, mas deve-se atentar para o risco de nefrotoxicidade na associação com aminoglicosídeos. Nesses casos de risco elevado de disfunção renal, pode-se planejar um esquema de dessensibilização da penicilina ou troca para ceftriaxone sob intenso acompanhamento.

Alguns casos de endocardite não complicada e por agente etiológico altamente sensível ao tratamento antimicrobiano, poderiam ser tratados com antibióticos durante um período menor de tempo e até mesmo com terapêutica oral. Devido a uma casuística limitada, critérios bem específicos de benignidade e riscos inerentes de falha terapêutica, essa conduta deve ser adotada com extrema cautela, lembrando da morbimortalidade elevada dos casos de endocardite com tratamento ineficaz.