Disfunção Diastólica

A Disfunção Diastólica (DD) consiste no conjunto de alterações do relaxamento ventricular associado a rigidez e baixa complacência, levando a elevações nas pressões de enchimento. Alguns estudos retrospectivos correlacionaram essa disfunção a um pior prognóstico evolutivo em pacientes com Estenose Aórtica (EAo). Porém, ainda permanece incerto como a análise da função diastólica afeta o manejo desses pacientes.

Do ponto de vista fisiopatológico, na EAo ocorre sobrecarga pressórica e consequente Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) concêntrica compensatória, conforme a Lei de Laplace. O aumento da espessura de parede associa-se, por sua vez, ao déficit de relaxamento diastólico e à menor complacência ventricular, com aumento das pressões de enchimento. 

Paralelamente, pode ocorrer fibrose miocárdica intersticial, que leva ao aumento de rigidez do ventrículo e à fisiopatologia restritiva, podendo levar à sintomas de insuficiência cardíaca. Portanto, a fibrose miocárdica poderia ser considerada como um possível marcador da disfunção diastólica e também tem sido associada a pior prognóstico mesmo após a cirurgia de troca valvar.

Embora o método mais acurado para avaliação da função diastólica seja a medida direta da pressão diastólica final do Ventrículo Esquerdo (VE), na prática clínica o ecocardiograma e a Ressonância Magnética Cardíaca são as ferramentas mais utilizadas na avaliação de disfunção diastólica.

Biópsias cardíacas realizadas em alguns estudos demonstraram que a disfunção diastólica decorrente do perfil fibrótico pela hipertrofia secundária à sobrecarga pressórica dificilmente é revertida. Curiosamente, o reparo valvar pode ser associado com uma piora da rigidez miocárdica pelo aumento da fibrogênese secundário ao stress cirúrgico, em paralelo à redução da hipertrofia muscular. Dentre os fatores de risco para piora da função diastólica estão hipertensão não controlada, fibrose miocárdica extensa prévia à cirurgia e significativa hipertofia de ventrículo esquerdo. 

A partir desses dados, levantou-se o questionamento sobre os desfechos clínicos após a troca valvar, considerando-se a piora na função diastólica a curto prazo. Maior mortalidade após correção valvar foi encontrada no grupo de pacientes com: maior área de fibrose cardíaca, dilatação de átrio esquerdo e persistência da hipertrofia em ventrículo esquerdo no pós-operatório tardio. 

Recentemente, o processo fibrótico ganhou destaque na literatura. Alguns estudos sugerem que a fibrose pode ser considerada, isoladamente, um fator preditivo para maior mortalidade. A fisiopatologia ainda não está totalmente elucidada, mas suspeita-se que a fibrose corrobore com a piora da insuficiência cardíaca e o desenvolvimento de arritmias.

Outro fator que colabora com piores desfechos a longo prazo é o desenvolvimento de regurgitação aórtica após TAVI. De maneira intuitiva, mortalidade relaciona-se inversamente com a função diastólica prévia à cirurgia e à melhora da função cardíaca a curto prazo. 

Os dados acerca do tema ainda são controversos e são escassos os estudos em larga escala, especialmente no que tange a implicância do processo fibrótico e da disfunção diastólica na evolução clínica e no manejo destes pacientes.