Valvopatia

Os anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (DOACs), os quais incluem o inibidor direto da trombina (Dabigatrana) e inibidores do fator Xa (Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana), transformaram o manejo de eventos tromboembólicos em portadores de fibrilação atrial (FA) após sua aprovação regulatória na primeira metade da década de 2010. 

Em última análise, seis ensaios foram feitos comparando antagonistas de vitamina K (AVKs) contra o placebo para a prevenção de acidente vascular cerebral, isquemia transitória ou embolia sistêmica: AFASAK, SPAF I, BAATAF, CAFA, SPINAF e EAFT. Todos demonstraram que os AVKs reduziram o risco de tromboembolismo, mesmo na ausência de cardiopatia reumática. 

Apesar da eficácia dos AVKs na prevenção destes eventos em vários ensaios clínicos randomizados, houve um interesse considerável no desenvolvimento de anticoagulantes orais (ACO) que exercessem efeito mais direto e não exigissem monitoramento frequente da eficácia da anticoagulação. 

Estudos randomizados e controlados robustos, como o RE-LY, o ROCKET-AF, o ARISTOTLE e o ENGAGE-AF demonstraram que os DOACs foram, em linhas gerais, não inferiores aos AVKs para a prevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica, causando menos episódios de sangramento maior. 

No entanto, os ensaios principais dos DOACs excluíram pacientes com próteses mecânicas ou estenose mitral moderada/grave, classicamente caracterizados como portadores de “FA valvar”. Deste modo, tais medicamentos foram aprovados pelas entidades reguladoras para profilaxia de acidente vascular cerebral em pacientes com a chamada “FA não-valvar”.

Pacientes com FA e próteses biológicas também foram incluídos nos principais ensaios com DOACs. Mais recentemente, o estudo RIVER demonstrou não-inferioridade da Rivaroxabana em comparação aos AVKs em pacientes com FA e bioprótese mitral.

Em pacientes submetidos a implante de prótese valvar aórtica transcateter (TAVI) sem FA ou outra indicação de anticoagulação, os DOACs reduzem o risco de trombose subclínica do folheto, mas aumentam o risco de sangramento maior e eventos tromboembólicos comparados com terapia antiplaquetária e devem ser evitados neste cenário. Dentre pacientes com FA submetidos a TAVI, os resultados parecem ser semelhantes para DOACs e AVKs, embora sejam necessários mais dados.

Em pacientes sem indicação de ACO, as diretrizes da sociedade europeia de cardiologia não recomendam o uso rotineiro destes fármacos (DOACs ou AVKs) para prevenir trombose subclínica da válvula, baseado nos estudos GALILEO e ATLANTIS 2, embora ACO deva ser considerada em pacientes que desenvolvam trombose do folheto. Para pacientes com indicação para ACO, não há preferência expressa por DOACs ou AVKs, consistente com os resultados do ENVISAGE-TAVI AF e ATLANTIS 1.

Em pacientes com estenose mitral moderada ou grave, nenhum estudo avaliou a segurança ou eficácia de DOACs versus AVKs, embora um grande estudo observacional retrospectivo na Coreia do Sul sugira benefício, e dois ensaios estão em andamento (DAVID-MS e INVICTUS). Enquanto isso, as diretrizes não recomendam uso de DOACs em pacientes com FA e estenose mitral moderada a grave.

Em relação aos pacientes com prótese mecânica mitral, o estudo RE-ALIGN foi interrompido visto que a Dabigatrana aumentou o risco de tromboembolismo e sangramento maior em comparação com AVKs, sendo os DOACs contraindicados em todos os pacientes com próteses mecânicas. 

No entanto, a segurança e eficácia de outros DOACs nesta população, e a segurança e eficácia dos DOACs em pacientes com próteses mecânicas em posição aórtica são desconhecidos, e o estudo randomizado PROACT-Xa está em andamento, devendo responder definitivamente se os DOACs são seguros e eficazes para prevenção de complicações trombóticas em pacientes com próteses mecânicas em condições ideais. Enquanto este estudo está em andamento, as diretrizes atuais não recomendam o uso de DOACs em pacientes com próteses valvares mecânicas.

No ensaio PROACT, que randomizou pacientes com uma válvula On-X na posição aórtica para anticoagulação com AVKs mantendo alvo de RNI 2,5–3,5 versus RNI 1,5-2,0, as taxas de acidente vascular cerebral embólico e trombose valvar foram semelhantes em ambos os braços, com menores taxas de sangramento no braço de anticoagulação com menor faixa alvo de RNI. 

Dessa forma, conclui-se que apesar de sua aprovação original apenas para pacientes com ‘FA não-valvar’, os DOACs podem ser uma boa opção para uma grande e crescente população de pacientes com valvopatias.