Insuficiência Mitral por FA

A intervenção na valva mitral tem recebido muita atenção recentemente depois das publicações dos achados do uso do MitraClip em pacientes com insuficiência mitral funcional, o COAPT e o MITRA-FR.

Diante desses resultados até surgiram novas classificações hemodinâmicas de proporcionalidade da regurgitação nesses pacientes e os métodos diagnósticos foram mais explorados.

No entanto, sabemos que anatomicamente, temos subtipos de insuficiência mitral funcional, como a dilatação ventricular simétrica difusa, a assimétrica e também a secundária ao aumento atrial isolado, por exemplo, secundária a uma fibrilação atrial. Isso tudo já era mencionado na classificação de Carpentier usada para ajudar na programação cirúrgica do paciente que era encaminhado para uma correção considerada convencional da insuficiência mitral.

Quando falamos em cirurgia convencional, temos que conhecer as técnicas específicas que podem ser aplicadas e também as repercussões que o próprio procedimento pode causar do ponto de vista sistêmico.

Os guidelines recomendam que em casos de insuficiência mitral funcional, em caso de indicação de cirurgia convencional, a troca valvar com implante de prótese seria o mais indicado, mas é verdade que essa subestratificação em subtipos não foi levada em consideração nas publicações que trouxeram os dados para embasar essa recomendação.

Em um contexto de insuficiência mitral funcional por dilatação de átrio esquerdo, será que uma anuloplastia mitral seria suficiente e traria impactos clínicos importantes?

Inicialmente os achados hemodinâmicos da abordagem cirúrgica foram interessantes, com redução da regurgitação mitral e redução das dimensões cavitarias à esquerda. Aqueles indivíduos que conseguiram ser revertidos para ritmo sinusal, independentemente do método usado, se químico, elétrico ou cirúrgico com a técnica de Maze, apresentaram melhores resultados.

Os casos de falência da plastia foram correlacionados aos átrios muito dilatados, dificultando a utilização dos pontos de ancoragem da fixação do anel implantado, bem como aqueles que se mantiveram em ritmo de fibrilação atrial e apresentaram dilatação atrial progressiva. Nesses casos, houve deslocamento do anel de anuloplastia e os resultados foram comprometidos.

É comum que esses casos tenham acometimento da valva tricúspide de forma concomitante e a abordagem deve ser no mesmo momento cirúrgico, o que poderia enviesar alguns achados de acompanhamento, já que isolar os pacientes com doença mitral pura não é simples nesse contexto.

Os achados expostos na utilização dessa técnica de intervenção apontam para uma abordagem relativamente precoce, mostrando que casos tardios apresentam-se com grandes dilatações atriais e isso acaba dificultando diretamente os resultados da técnica em si, no momento do implante do dispositivo e também na reversão a ritmo sinusal, visto que grandes átrios tem taxa menor de reversão.

Vale ressaltar também que esses achados devem ser interpretados com muita cautela, pois não houve uma padronização de técnica cirúrgica específica, de material a ser implantado e também não foram achados obtidos em muitos pacientes em que características clínicas e anatômicas podem ter feito a diferença nos achados, mas nos mostra que uma abordagem com plastia nesse contexto não é totalmente descartada.