Fisiologia das Coronárias

Controle de irrigação das coronárias

A dinâmica de fluxos das artérias coronárias são parte interessante da fisiologia cardiovascular e desempenham papel fundamental na compreensão de determinadas manifestações das doenças valvares.

A dor torácica anginosa é queixa possível nas disfunções valvares e precisamos compreender o funcionamento fisiológico dessa demanda vascular para explicarmos o surgimento dessas manifestações.

Na estenose aórtica, a dor torácica anginosa é uma das três principais manifestações que compõem a tríade de sintomas. E nem sempre ela ocorre na vigência de obstrução coronariana.

O fluxo coronariano corresponde a aproximadamente 5% do débito cardíaco normal e se desenvolve pelas artérias epicárdicas e pelas pequenas artérias que penetram no músculo. Em situações de elevada demanda metabólica do miocárdio, o fluxo pode se elevar em até 4 vezes para atender as necessidades teciduais.

A irrigação do músculo cardíaco ocorre em fase diferente da irrigação dos demais músculos do corpo. Se observarmos o fluxo durante a sístole, ele é praticamente zero, mas durante a diástole, momento em que o miocárdio relaxa, ocorre grande elevação desse fluxo. Assim, dizemos que a irrigação coronariana ocorre, predominantemente na diástole e essa informação é fundamental para entendermos algumas manifestações.

O metabolismo local do miocárdio é o principal controlador do fluxo e dilatação das coronárias. Maiores gastos de oxigênio criam mecanismos reflexos locais que causam dilatação das artérias, fazendo elevar a oferta de sangue. É exatamente aqui que os pacientes com estenose aórtica importante se localizam.

Durante o passar dos anos, a elevada pressão na saída do sangue que passa pela valva aórtica estenosada, causa um remodelamento ventricular com estímulo de hipertrofia concêntrica. Essa hipertrofia é causada pelo aumento da massa de miócitos em paralelo, que acabam por demandar maior consumo de oxigênio. Assim, mesmo no repouso, pacientes com estenose aórtica importante apresentam dilatação das artérias coronarianas, gastando sua reserva fisiológica.

Em caso de elevação da atividade física, como o ato de subir uma escada, a elevação da frequência propicia um maior gasto de oxigênio pelas células do coração. No entanto, a dilatação de reserva fisiológica já foi utilizada, sendo impossível elevar ainda mais o volume de oferta sanguínea. Além disso, o músculo hipertrofiado, com contrações vigorosas, acaba por gerar um efeito de ordenha nos vasos que penetram o miocárdio, dificultando a chegada de sangue. Todo esse contexto faz, mesmo na ausência de lesões obstrutivas coronarianas, surgir dor torácica anginosa na estenose aórtica.

A dor é causada pelo acúmulo de metabólitos de ciclos anaeróbicos e que, durante o repouso, são lentamente retirados pelo retorno de uma circulação adequada para a demanda momentânea. Assim o repouso faz cessar a dor anginosa gerada no esforço.

Por se tratar de uma situação fisiológica em que não ocorre uma obstrução, a formação de uma circulação colateral não é possível, visto que todo o miocárdio é hipertrofiado e a demanda acaba sendo generalizada.

Essa relativa isquemia muscular na estenose aórtica pode ser tão relevante que, inclusive, em situações de stress, podemos documentar elevação dos níveis de troponina sérica, sendo um marcado de evolução negativa. Como não há obstrução coronariana, não encontraremos supradesnivelamento no eletrocardiograma de superfície, sendo esse um mecanismo diferente de isquemia miocárdica.