Niveis pressóricos após o TAVI

Pacientes idosos com estenose aórtica acompanhados em ambulatórios sempre levantam dúvidas importantes sobre o tratamento anti-hipertensivo. Isso ocorre pela elevada prevalência de ambas as patologias associadas e pelo receio que existe em tratar com vasodilatadores e beta-bloqueadores esses pacientes, que apresentam risco elevado de evoluir com sintomas de baixo débito e síncope.

No entanto, é sabido que níveis pressóricos elevados aumentam a morbimortalidade, independente da coorte estudada e uma terapia deve ser instituída.

Do ponto de vista prático a recomendação é que seja iniciada baixas doses dos anti-hipertensivos e o acompanhamento seja feito de perto avaliando tolerância e controle das metas de pressão. Não há classe medicamentosa proscrita, apenas deve-se adotar cautela.

Uma outra corrente de publicações evidencia que pacientes idosos talvez não se beneficiem muito de níveis pressóricos muito baixos, inclusive com relatos de aumento da mortalidade nesses casos.

Em pacientes submetidos a TAVI, valores de pressão arterial sistólica abaixo de 120mmHg e diastólica abaixo de 60mmhg estão associados a maior mortalidade por todas as causas ao longo de 1 ano.

Dessas duas variáveis, a pressão diastólica é um preditor mais forte de desfechos, independente da ocorrência de eventuais Leak para protéticos que pudessem reduzir o valor da PA diastólica e elevar a mortalidade por questões técnicas do implante da prótese.

Não é incomum que esses pacientes venham tomando medicamentos anti-hipertensivos e apresentem-se na consulta com valores de pressão arterial menores do que 120 por 60mmhg, sem que isso alerte o clínico que acompanha.

Esses resultados já haviam sido publicados em sub-análises do PARTNER trial, mas pouco se discute sobre esse aspecto.

Mesmo conhecendo a famosa curva J da pressão arterial e sua correlação com mortalidade, valores muito elevados das pressões arteriais não se mostraram tão correlacionadas a mortalidade em idosos com estenose aórtica tratada ou não do que valores baixos de pressão arterial diastólica.

Talvez por termos o implante da prótese dentro da valva nativa e um relativo deslocamento dos folhetos nativos em direção ao seio de valsalva, pressões arteriais diastólicas mais reduzidas sejam menos toleradas, visto que o processo de perfusão miocárdica ocorrer nessa fase do ciclo cardíaco e isso ter impacto prognóstico, mas isso seria apenas uma teoria.

Vale ressaltar que os valores reduzidos dos níveis pressóricos foram fracamente relacionais a índices de fragilidade, mostrando que quedas da própria altura talvez não expliquem também aumento da mortalidade nesse grupo de pacientes.

Temos então que tomar muito cuidado com o hiper tratamento desses pacientes e reavaliar constantemente os níveis pressóricos em pacientes com história de tratamento para estenose aórtica idosos. Ser mais tolerante quanto aos níveis tensionais parece ser a melhor estratégia nesse grupo de pacientes.