Trombose de Prótese Mecânica – Parte 1

Toda doença valvar, de forma geral, tem como história natural evoluções que são, até a data de hoje, impactadas positivamente por uma intervenção, seja ela com reparo valvar ou implante de prótese biológica ou mecânica.

Dessa forma, é de se esperar uma grande quantidade desses dispositivos no dia a dia do cardiologista clínico e saber maneja adequadamente suas complicações é uma habilidade esperada atualmente.

A prótese mecânica tem, como principal vantagem, a longa durabilidade, mas demanda uso obrigatório de anticoagulantes orais permanentemente e essa sensível balança é desafiadora em diversas coortes de pacientes portadores de cardiopatia estrutural.

Deixando nosso foco hoje exclusivamente na prótese mecânica, sua disfunção pode ocorrer por algumas razões e identificar adequadamente é crucial para um manejo assertivo. Diante da suspeita, nossas possibilidades seriam trombose protética, pannus, endocardite e de forma extremamente incomum, deterioração.

De todas as possibilidades, a trombose acaba sendo a mais prevalente e deve ter sua abordagem muito bem realizada, com screening adequado, diagnóstico preciso de decisão terapêutica assertiva. Desde casuísticas que apontam para uma prevalência de até 6%, entender a posição da prótese e o caráter subestimado desses relatos deve entrar no raciocínio clínico de quem está diante de um quadro desses.

De antemão, a manifestação clínica já é um desafio, pois podemos encontrar indivíduos completamente assintomáticos sendo apenas um achado nos métodos diagnósticos de imagem ou mesmo quadros dramáticos de choque cardiogênico ou tromboembolizações periféricas.

Ao exame físico, pode haver cliques metálicos ausentes associados a abertura e fechamento protético deficiente, novo sopro, sinais de insuficiência cardíaca, e sequelas de tromboembolismo pulmonar ou sistêmico a depender da topografia da prótese.

Uma série de métodos diagnósticos podem ser utilizados na avaliação da suspeita de trombose de prótese mecânica, mas a ecocardiografia transtorácica quase sempre é a primeira ferramenta. Desde elevação dos gradientes a alterações da mobilidade dos elementos móveis, podem ser indícios que motivem o cardiologista a prosseguir com a investigação.

A confirmação através da fluoroscopia pode ser uma ferramenta caso a disponibilidade do serviço permita essa avaliação concomitante com a ecocardiografia.

Complementação transesofágica é praticamente rotineira diante da suspeita da avaliação torácica, principalmente se há a disponibilidade da tecnologia de imagens tridimensionais.

A avaliação da velocidade do fluxo tem de ser feita com muita cautela. Casos de estenose protética leva a essa aceleração, mas situações de elevado fluxo como nos casos de regurgitação também podem levar a essa manifestação e sombras acústicas podem tornar essa adequada visualização um grande desafio.

O uso da tomografia tem se tornado mais intenso nesse contexto, inclusive auxiliando na diferenciação entre pannus e trombo, visto uma possível diferença entre densidade nas duas etiologias. No entanto, devemos ter em mente que a formação de artefatos pode prejudicar demais a avaliação.