Doença Cardíaca Reumática

A Doença Cardíaca Reumática é a principal e mais grave complicação da Febre Reumática Aguda. Dentre os pilares do manejo da cardiopatia reumática, o uso do ecocardiograma desempenha um papel importante, permitindo o diagnóstico precoce bem como diferenciando de outras etiologias. A valva mitral é a mais frequentemente afetada, iniciando com uma fase de valvulite, a qual pode evoluir com insuficiência e conforme a doença progrida, pode-se desenvolver uma cardiopatia reumática crônica, com a clássica apresentação de estenose valvar.

Em janeiro de 2023, o Journal of the American Society of Echocardiography publicou um relatório com recomendações abrangentes sobre o uso do ecocardiograma no diagnóstico e avaliação de risco da Doença Cardíaca Reumática. Considerando a lesão mais comum a insuficiência mitral, antes de avaliar a gravidade, o guideline destaca a importância de avaliar se se trata de uma insuficiência primária ou secundária.

Considera-se uma regurgitação grave:

• vena contracta ≥ 0,7 cm,
• área de regurgitação maior que 0,4 cm²,
• volume estimado de regurgitação ≥ 60 ml e
• fração de regurgitação ≥ 50%.

Em casos de indivíduos jovens ou com cardite aguda, pode-se observar um movimento excessivo do folheto anterior em direção ao átrio esquerdo, devido à restrição e espessamento das cordoalhas, movimento que fica menos comum após a terceira década de vida, quando a estenose mitral predomina.

O relatório reforça também as lesões características da estenose mitral de origem reumática, como a fusão comissural que auxilia na diferenciação das calcificações decorrentes da estenose degenerativa calcífica, além do abaulamento diastólico e a aparência de “taco de hóquei” no folheto anterior.

Em conformidade com a Diretriz Brasileira de Valvopatia de 2020, é enfatizado que os sintomas da estenose mitral se tornam mais frequentes e relevantes à medida que a área valvar diminui, influenciados também por fatores que aumentam o fluxo transvalvar, como em situações de alto débito cardíaco.

Pacientes com uma área valvar acima de 2,5 cm² geralmente são assintomáticos, enquanto uma área inferior a 1,5 cm² sugere lesão grave, diferente da Diretriz Brasileira de Valvopatias de 2011, que classificava uma lesão grave abaixo de 1 cm². Se a planimetria for utilizada, é importante posicionar o eixo curto da imagem na ponta da valva para evitar superestimação, podendo-se recorrer à ecocardiografia tridimensional devido à sua maior precisão.

Além da avaliação anatômica, é necessário considerar o gradiente transmitral, o tempo de meia pressão (PHT) e os valores da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), juntamente com suas limitações e cuidados na medição e interpretação. Em pacientes com fibrilação atrial, que não é incomum nesses casos, são necessárias pelo menos 5 medições no Doppler para avaliar o gradiente, devido às alterações no tempo de enchimento diastólico e à ausência de contração atrial. Além disso, é importante considerar a possibilidade de lesões simultâneas na valva mitral e aórtica, visto que em casos de insuficiência aórtica moderada ou grave, o valor do PHT é significativamente alterado.

Ao falar-se das lesões aórticas reumáticas, tanto neste novo guideline como na Diretriz Brasileira de Valvopatia de 2020, a Estenose Aórtica é classificada como grave quando:

• Área valvar < 1 cm²,
• velocidade de jato ≥ 4 m/s
• gradiente médio acima de 40 mmHg,
• Área indexada < 0.6 cm².

Diferentemente da estenose aórtica degenerativa, a causa mais comum de estenose e que ocorre com maior frequência em idosos, a estenose reumática é causada pela fusão comissural com espessamento fibrótico e retração do folheto, resultando em um formato triangular ou arredondado do orifício durante a sístole.

Além de avaliação direta da valva, deve-se prestar atenção a lesões complementares como hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica, como também para variações hemodinâmicas, dentre elas o aumento do gradiente transvalvar durante exercício e alterações da pressão de artéria pulmonar, principalmente em casos de outras lesões concomitantes. Como nas lesões degenerativas, em caso de estenose aórtica baixo fluxo e baixo gradiente, o ecocardiograma com estresse é importante para auxílio na classificação da lesão.

Por fim, a diretriz também fornece recomendações sobre a avaliação do envolvimento reumático da valva tricúspide. De forma geral, a valva tricúspide apresenta acometimento geralmente secundário a lesões mitrais e/ou aórticas, pelo aumento das pressões de enchimento das câmaras esquerdas e consequente aumento da pressão de artéria pulmonar por elevação das pressões venosas pulmonares, com consequente elevação da pressão atrial direita e diminuição do volume sistólico, gerando sinais de edema em membros inferiores e hepatomegalia, além de aumento do risco de formação de trombos.

Dessa forma, considerando o papel crucial da ecocardiografia em todas as etapas do tratamento da cardiopatia reumática, é recomendada uma abordagem abrangente e integrativa, levando em conta não apenas os pontos fortes, mas também as limitações e utilidades de cada modalidade ecocardiográfica.