Intervenção na Estenose Aórtica moderada

Seguindo a proposta lançada pela Sociedade Europeia e Cardiologia, que trouxe pontos de vista discordantes em uma mesma publicação de temas ainda controversos na cardiologia, hoje vamos abordar o lado que embasa o acompanhamento clínico conservador nos pacientes com estenose aórtica moderada sintomática.

Inicialmente é bom estabelecer que as atuais diretrizes são claras ao indicar a intervenção nesse contexto apenas em casos de termos clara indicação de outra cirurgia cardíaca.

As razões para evitar uma intervenção precoce acabam sendo as recomendações gerais no contexto das valvopatias. A exposição aos riscos inerentes da intervenção não pode ser maior do que o risco da própria patologia a ser tratada. Outro ponto são os riscos agregados por ter o paciente um dispositivo valvar, como trombose, endocardite ou mesmo deterioração, situações que devem ser bem consideradas na hora de planejar uma intervenção.

Ao abordar um paciente com sintomas de insuficiência cardíaca e uma estenose aórtica moderada no ecocardiograma, é mandatório que se aprofunde a investigação, principalmente se investigando sistematicamente erros de medida na avaliação valvar. Uma vez estabelecido sem sombra de dúvidas que se trata de uma estenose moderada, a investigação deve se direcionar para outras patologias cardiovasculares que justifiquem, visto ser incomum sintomas em valvopatias moderadas quando isoladas.

A avaliação pormenorizada da valva aórtica deve ocorrer nesse momento, inclusive com a medida de parâmetros não usuais e menos famosos, como a relação de velocidades entre valva aórtica e via de saída, a indexação da área valvar e a busca incessante por outras janelas com o objetivo de buscar um melhor alinhamento com o jato de fluxo. Pacientes com angulações proeminentes da raiz de aorta sobre o coração, característico de idosos, costumam ter o melhor alinhamento do fluxo através da janela paraesternal direita e a não utilização dessa técnica leva a 15% de subestimação no diagnóstico.

Em casos de perfil hemodinâmico de baixo fluxo e baixo gradiente a investigação apropriada com ecocardiografia de stress com dobutamina é interessante para trazer uma definição diagnóstica e principalmente prognóstica com a avaliação da reserva contrátil.

Para esses casos de gradientes discordantes, ainda temos a possibilidade da utilização do escore de cálcio aórtico para tentar entender melhor o estágio da doença, mas também com suas limitações. Por exemplo, casos de etiologia reumática podem apresentar uma valva aórtica sem tanto cálcio, atrapalhando a avaliação nesse sentido.

Ainda imaginando os resultados encontrados em casos de queda de fração de ejeção e que foram tratados com TAVI, talvez a melhora da sobrevida tenha sido por razões outras do que o tratamento da estenose aórtica em si, mas para entender se essa é mesmo a razão e se não dispomos de tratamento clínico tão eficaz quanto nesse contexto específico, seriam necessários trabalhos dedicados a responder esses questionamentos.

Diante disso, atualmente não temos dados na literatura que embasem uma indicação precoce de intervenção nesses indivíduos, mas fica o questionamento se não deveriam ser acompanhados mais de perto aos olhos dos cardiologistas clínicos, afinal 2 anos pode ser tempo demais para esses pacientes complexos.