Intervenção na Estenose Aórtica moderada

Seguindo a proposta lançada pela Sociedade Europeia e Cardiologia, que trouxe pontos de vista discordantes em uma mesma publicação de temas ainda controversos na cardiologia, hoje vamos abordar o lado que embasa a intervenção precoce nos pacientes com estenose aórtica moderada sintomática e a discussão vai se concentrar basicamente em 3 pontos: a elevada mortalidade desses indivíduos, a rápida evolução hemodinâmica para estenose aórtica importante e a possível repercussão hemodinâmica no ventrículo esquerdo enquanto estenose moderada.

De forma geral, quando acompanhamos os indivíduos com estenose aórtica moderada no longo prazo, observamos uma mortalidade maior do que a população geral. A sobrevida dessa população ao longo de 5 ou 6 anos fica em torno de 50% e curiosamente a troca valvar aórtica parece ter impactado positivamente esses dados.

Outros dados populacionais posicionam a mortalidade dos indivíduos com estenose aórtica moderada com cifras bem próximas daqueles com estenose aórtica importante, mas vale a ressalva que uma infinidade de comorbidades são compartilhadas entre esses indivíduos o que pode ter influenciado nos desfechos analisados.

Em metanalises sobre o tema, algumas comorbidades apontaram para um grupo de pacientes considerados mais graves e com pior evolução, como presença de doença arterial coronariana, queda na fração de ejeção ventricular, diabetes e classe funcional avançada.

O risco de evolução rápida também é uma demanda que necessita ser acompanhada de perto. Com valores crescentes de algo em torno de 5mmHg anuais no gradiente médio, indivíduos com doença arterial coronariana e extensa calcificação valvar, acabam evoluindo rapidamente e apresentando piores prognósticos clínicos.

Em casos de deterioração da função sistólica do ventrículo esquerdo, o impacto prognóstico negativo fica ainda mais evidente. Mesmo em casos de apenas queda no strain longitudinal, mas pronunciadamente em casos de queda na fração de ejeção. A própria repercussão por si só já é digna de piorar o prognóstico, mas aqui vale uma discussão interessante.

Em um contexto de queda de fração de ejeção, podemos estar diante de uma estenose aórtica de baixo gradiente e que nem sempre é simples de ser diagnosticada. Esses casos apresentam área valvar menor do que 1cm2, mas gradientes abaixo de 40mmhg. Nesse grupo de pacientes, a intervenção, principalmente com TAVI se mostrou benéfica pensando em sobrevida.

Independente da exata classificação em estenose aórtica moderada ou importante, o alívio da pós carga com a desobstrução valvar pode ser a responsável pelo resultado positivo do tratamento intervencionista da valva aórtica. Levando o mesmo raciocínio fisiopatológico para os indivíduos com área valvar entre 1 e 1,5 cm2, o dispositivo valvar implantado pode ser considerado uma terapêutica que reduziria a pós-carga do ventrículo esquerdo e por essa razão, impactar positivamente o prognóstico, embora isso ainda esteja longe de ser comprovado.

Atualmente estudos clínicos bem desenhados estão em andamento e as publicações podem trazer algumas informações a mais para esse debate.