TAVI Minimalista

Com a terapia transcateter para estenose aórtica considerada como consolidada na prática clínica diária, um dos pontos em que se gasta mais energia é na otimização do procedimento do ponto de vista prático e custo-efetivo.

Quando o procedimento surgiu, a monitorização por imagem dentro do procedimento era rotineiramente realizada através da ecocardiografia transesofágica, que demandava necessariamente anestesia geral e entubação orotraqueal.

Sem entrar nas questões de segurança da anestesia geral, mas termos alguma modalidade de imagem que evitasse a entubação e trouxesse a mesma segurança no acompanhamento do procedimento seria bem-vindo em toda a logística do procedimento.

Uma série de serviços com alta experiência passou então a realizar o procedimento minimalista, ou seja, com sedação leve e monitorização ecocardiográfica, mas por via transtorácica o que trouxe para o debate a questão se ser esse método suficiente ou não para a detecção precoce de possíveis complicações.

Grande parte dos serviços ainda trazem em suas casuísticas métricas de alguns anos atrás em que a abordagem mais invasiva era a preconizada, mas observando cortes mais recentes, a proporção de uma terapia minimalista tem elevado bastante em prevalência e o mais interessante, sem comprometer os desfechos relacionados a segurança do procedimento.

Situações com derrame pericárdico, posicionamento inadequado da prótese, lesão iatrogênica do aparato subvalvar mitral são facilmente identificados pela ecocardiografia transtorácica.

A presença de um possível leak paraprotético, talvez seja o ponto de maior discussão nesse momento, visto que a definição espacial oferecida pela ecocardiografia transesofágica é superior ao transtorácico, muito por questões de sombras acústicas.

No entanto, dados de ecocardiografistas experientes mostram que, apesar de demandar um tempo maior de avaliação no intraprocedimento, a classificação torna-se semelhante ao procedimento invasivo, não trazendo para o paciente impacto negativo nesse contexto.

Obviamente as avaliações hemodinâmicas invasivas também são usadas durante esse período de avaliação intraprocedimento e deve trabalhar junto para guiar as condutas com o adendo necessário sobre a utilização de contraste.

Pacientes que são submetidos a ecocardiografia transesofágica tendem a usar menos contraste, mas são submetidos a todo o procedimento de anestesia geral e entubação orotraqueal.

A necessidade de abordagem cirúrgica urgente é semelhante entre os métodos e estão abaixo de 1%. E mesmo assim em casos de indefinição sobre gravidade de complicação a conversão para ecocardiografia transesofágica é rápida e segura em casos que demandem essa atenção.

É necessário ressaltar que essa discussão se da em pacientes estáveis hemodinamicamente e de preferência sem lesões multivalvares, casos em que a recomendação mais segura é a anestesia geral com a realização da ecocardiografia transesofágica.

Aqui o foco cai bastante na avaliação pré-procedimento, momento em que o caso é analisado detalhadamente e a decisão de se é necessário demandar invasividade maior no monitoramento intraprocedimento é tomada, baseado muito na estabilidade clínica e complexidade anatômica do paciente.

Assim, casos em que há a necessidade de redução do uso do contraste ou em casos desafiadores a ecocardiografia transesofágica parece ser o mais recomendado, já nos demais casos, o acompanhamento transtorácico é suficiente, mas um backup com sonda na sala é essencial para termos o caso nas mãos.