Instabilidade de Ventrículo Direito

Um dos grandes mitos que acompanhava o cardiologista nos últimos 20 anos era o de que abordar a valva tricúspide poderia levar a uma falência aguda do ventrículo direito e, por consequência, um pós-operatório imediato caótico.

Disso derivamos algumas tomadas de decisão controversas como a não abordagem de uma regurgitação tricúspide em um contrassenso claro com as diretrizes ou mesmo a absurda prática de uma plastia frouxa ou já programada para resultar em uma regurgitação tricúspide residual elevada.

Ainda por cima, havia a situação de abordagem tricúspide no momento certo, mas com materiais insuficientes, com técnicas não validadas com os desfechos clínicos e que levavam a resultados nos primeiros meses piores do que se nada tivesse sido feito.

Mas diante de tudo isso ainda seria necessário atacar o problema em si, entender em quais casos os pacientes poderiam evoluir com instabilidade hemodinâmica significativa no pós-operatório de uma abordagem tricuspídea e como identificar casos em que essa discussão poderia ser válida.

As diretrizes atuais deixam claro que na presença de uma hipertensão pulmonar fixa de grau importante e disfunção sistólica do ventrículo direito avançada, a abordagem tricúspide perde força e cai o grau de indicação.

Em uma era da abordagem transcateter da valva tricúspide, dois procedimentos que figuram no arsenal terapêutico poderiam trazer insights interessantes dessa interação entre a correção da regurgitação e a adaptação do ventrículo direito a pós-carga após o tratamento. Enquanto a clipagem reduz a regurgitação, mas na imensa maioria dos casos deixa um grau razoável de regurgitação residual, a troca valvar transcateter leva a praticamente solução completa da regurgitação, situação de pós-carga máxima imposta ao ventrículo.

Algumas informações são pertinentes de serem trazidas a luz dos fatos e corroboram com raciocínios fisiopatológicos. De fato, a troca transcateter leva a uma frequencia de instabilização hemodinâmica de 8% no pós, operatório, cerca de 3 a 4 vezes mais do que a clipagem e os pacientes que apresentam essa instabilidade tem um risco maior de mortalidade, aumentando em 35%.

Pacientes que evoluem com essa complicação tem algumas características que os diferenciam dos demais, como por exemplo, uma deterioração hemodinâmica do lado esquerdo com queda na fração de ejeção e elevas pressões de enchimento, a famosa pressão diastólica final do VE elevada.

Também dados de acoplamento ventrículo arterial do lado direito apontam para casos com maior risco em que a relação do TAPSE com a pressão média de artéria pulmonar é importante nesse screening de maior risco.

Repercussão sistêmica também pode ser assinalada como marcador de maior risco sendo a taxa de filtração glomerular um parâmetro identificado e conhecidamente associado a síndrome cardiorrenal e elevação das pressões venosas periféricas.

Vale ressaltar que os dados obtidos dos desfechos duros, embora comparados entre técnicas transcateter ainda sim são bem melhores do que os dados encontrados em abordagens cirúrgicas convencionais em coortes de pacientes tão graves quanto.

Um dado interessante é a avaliação do tipo de instabilidade hemodinâmica encontrada no pós-operatório. Em alguns casos a evolução clínica foi característica de um edema agudo de pulmão, demandando inclusive ventilação não invasiva ou mesmo entubação orotraqueal. A explicação para esse achado é a elevação substancial da pré-carga do ventrículo esquerdo que em situações de disfunção sistólica avançada não conseguiria lidar adequadamente com esse novo status hemodinâmico trazendo outra luz além do racional de impacto da pós-carga do ventrículo direito e sua disfunção como justificativa para desfechos ruins.

A conclusão que se chega é que as explicações para essa instabilidade hemodinâmica após intervenção é multifatorial e pode se explicar pelo aumento da pós-carga do ventrículo direito, da pré-carga do ventrículo esquerdo e da capacidade orgânica de lidar com a volemia, marcada pela disfunção renal o que aponta para a necessidade de uma triagem cada vez mais rigorosa para a escolha dos indivíduos que podem se beneficiar e de um suporte clínico cada vez mais precoce encaminhando o paciente para a discussão de intervenção em um momento evolutivo bem anterior do que o representado em coortes como essas.