Gradiente no Valve-in-Valve

Procedimentos como o valve-in-valve tem se tornado cada vez mais frequente no dia a dia clínico do cardiologista e seu estudo tem se aprofundado cada vez mais.

Uma das grandes preocupações desse tipo de procedimento é a possibilidade de surgimento de um mismatch trazendo uma área efetiva de fluxo final reduzida e surgimento de gradientes transprotéticos elevados.

Essa é uma complicação mais frequentemente encontrada na abordagem do valve-in-valve aórtico pela característica anatômica dessa topografia com anéis valvares menores do que a mitral.

É bem verdade que pacientes que apresentam gradientes elevados após a intervenção nos dão a impressão de resultado ruim e que a sobrevida poderia estar impactada.

No entanto, encontrar gradientes baixos não necessariamente se associam a um desfecho positivo, pois a mortalidade sofre impacto de diversos fatores que merecem atenção.

Em casos de gradientes transprotéticos reduzidos em casos de baixo fluxo aórtico também estão associados a mortalidade elevada e a avaliação isolada desse marcador ecocardiográfico pode ser insuficiente em representar as características hemodinâmicas e clínicas dos pacientes complexos.

Avaliando casos de valve-in-valve mitral os dados de gradientes diastólicos médios trazem algumas informações interessantes para tentarmos entender ainda mais a hemodinâmica desses casos, certamente complexos do ponto de vista clínico.

Se separarmos em 3 grupos distintos de acordo com o gradiente após a intervenção, a leitura nos mostra condições distintas. Pacientes que ficaram com um gradiente médio menor do que 4mmHg após 30 dias de intervenção apresentaram maior mortalidade ao longo de 3 anos, mas foram também caracterizados como pacientes com menor débito cardíaco.

Outro ponto extremamente complexo é o comportamento do gradiente ao longo do primeiro mês. O gradiente da alta hospitalar apresentou uma mudança significativa até 30 dias de acompanhamento apontando para uma adaptação hemodinâmica complexa após o procedimento trazendo uma curva de mortalidade não linear para esses pacientes.

A princípio não foi encontrada relação da mortalidade com essa variação dos gradientes ao longo do primeiro mês, mas ainda são dados iniciais e o estudo mais aprofundado é necessário para compreendermos melhor essa dinâmica.

Algumas outras publicações com outros procedimentos apontam para a mesma direção na interpretação isolada dos gradientes após o procedimento. A avaliação isolada negligenciando outros dados como débito cardíaco e fluxo transvalvar aumentam o risco de interpretação equivocada dos valores de gradientes e o impacto prognóstico encontrado.

Vale uma reflexão interessante extrapolando esses achados para casos de estenose mitral após valvotomia com cateter balão. É clássico que tanto a avaliação dos gradientes após o procedimento, quanto o cálculo da área valvar pelo PHT não devem ser levados em consideração até pelo menos 30 dias de evolução, o que sugere ter uma fisiopatologia similar aos casos de valve-in-valve no que tange a repercussão hemodinâmica.

A ecocardiografia continua sendo a principal ferramenta para avaliar os resultados após a intervenção, mas enxergar o comportamento não linear e óbvio dos gradientes nos faz refletir sobre a complexidade hemodinâmica e clínica desses pacientes que devem ser avaliados de forma multimodal e não apenas com apenas um marcador.